Выпотный плеврит, серозный, хилезный и псевдохилезный плеврит, пиопневмоторакс, лечение, симптомы

В зависимости от характера выпота—серозно-фибринозного, геморрагического, гнойного и реакции организма, плеврит может дать различную клиническую картину.

Серозный, или серозно-фибринозный, выпотной плеврит

Серозный, или серозно-фибринозный, выпотной плеврит (pleuritis serofibrinosa) чаще всего туберкулезной этиологии (особенно в случаях как бы беспричинного развития среди полного здоровья или после простуды, главным образом у молодых субъектов), реже—следствие гриппа (видимо, пневмококковой и стрептококковой, или же вирусной гриппозной природы), ревматизма и т. д. Уже в прошлом столетии было выдвинуто положение, согласно которому почти все так называемые идиопатические, или простудные, выпотные плевриты—туберкулезной природы. За это говорит развитие у больных в ближайшие годы явного туберкулеза легких обнаружение при подробном исследовании специфических очагов в легких или в лимфатических узлах уже в начале болезни, а также скудных туберкулезных палочек в выпоте- анамнез больных (семейный контакт и пр.). Однако нельзя полностью игнорировать и первичные плевриты иной, отчасти еще не полностью изученной этиологии. Напротив, ревматические плевриты редко наблюдаются вне других явных проявлений ревматизма— кардита, перикардита, полиартрита.» Туберкулезные плевриты, несомненно, наиболее часты и возникают как осложнение или местного подплеврального легочного очага, или казеозного бронхаденита путем лимфогенного распространения. Реже плевриты, особенно двусторонние выпотные и полисерозиты (плеврит с одновременным перикардитом и перитонитом), а также серозно-железистые поражения (плеврит с общим вовлечением лимфатических узлов), наблюдаются при гематогенной диссеминации первичного туберкулеза подростков и взрослых. Рецидивирующие выпотные плевриты характерны для хронического гематогенного туберкулеза. По анатомо-клинической сущности дело идет или о преимущественно токсико-аллергическом поражении плевры, почти без бугорков на плевре и без наличия палочек в выпоте, или о преимущественно специфическом поражении плевры с обилием бугорков или казеозом—собственно туберкулезе плевры, дающем более тяжелое течение и худший прогноз.

Клиническая картина складывается из общей слабости, потери аппетита, лихорадки, познабливания, болей в боку, одышки.
Типичные плевральные боли в первые дни выпотного плеврита часто являются основной жалобой больных, заставляя их избегать давления, разговора и сохранять вынужденное положение на здоровом боку (что редко бывает четко выражено)- с образованием выпота, разъединяющего воспаленные листки плевры, и исчезновением шума трения плевры боли обычно исчезают. В других случаях на передний план выступают жалобы на слабость, потерю аппетита, познабливание, а поражение плевры обнаруживается лишь при врачебном исследовании.
Одышка обычно выражена нерезко в силу постепенного накопления выпота, больные могут оставаться на ногах и даже выполнять обычную работу. В других случаях, при особенно большом выпоте и смещении сердца, одышка может быть чрезвычайно резкой, достигая степени ортопноэ.
Выпот дает типичные изменения: полную тупость с отсутствием дыхания, смещение органов. Тупость вначале определяется по задней аксиллярной линии, над печенью (справа), заполняя реберно-диафрагмальную пазуху, что легко устанавливается рентгенологически- при дальнейшем накоплении выпота тупость достигает угла лопатки, спускаясь ниже у грудины и у позвоночника, соответственно косой линии при рентгеноскопии- одновременно наблюдается приглушение на здоровой стороне у позвоночника вследствие смещения средостения—так называемое паравертебральное приглушение Раухфуса. При очень большом выпоте верхняя граница идет почти горизонтально. Помимо сдавления легкого, большой выпот оттесняет книзу диафрагму, а с нею печень и селезенку (впрочем, при неосложненном плеврите селезенка едва ли когда делается доступной пальпации), уменьшается область тимпанита слева под диафрагмой (пространство Траубе). Смещается средостение, более значительно при левосторонних выпотах- могут сдавливаться полые вены, особенно верхняя, с  развитием  отека  в  виде  пелерины.

Со стороны сердечно-сосудистой системы часто имеется тахикардия и понижение артериального давления, более значительное на пораженной «тороне.
Полученный проколом выпот прозрачен на вид, лимонножелтого цвета, в осадке нередко примесь крови, умеренное количество лейкоцитов, почти исключительно лимфоциты. При стоянии в жидкости образуется сверток фибрина.
Расположение выпота в пораженном легком, а также смещение средостения в значительной степени определяются изменением нормального соотношения эластических сил внутри грудной клетки. Расхождение лист-нов плевры, повышение давления в плевре с отрицательного до атмосферного и даже более высокого позволяют легкому на стороне выпота выявить в большей степени эластическую тягу, отойти от грудной стенки к корню легкого, особенно в нижне-боковых частях- здесь создается преимущественно возможность для скопления выпота- равным образом и здоровое легкое, не встречая более противодействия собственному эластическому сжатию со стороны присасывающего действия плевры на стороне выпота, перетягивает в значительной степени активно средостение в здоровую «торону. В отдельных случаях быстрое скопление воспалительного выпота сопровождается столь значительным повышением внутриплеврального давления (то же происходит, например, и при воспалении подкожной клетчатки), что уже тем самым смещает средостение (чаще давление в пораженной плевральной полости остается отрицательным, почему при негерметичности прокола плевры в последнюю насасывается атмосферный воздух). При наличии одновременно с плевральным выпотом ателектаза может произойти парадоксальное смещение средостения в больную сторону.

Течение, формы и осложнения. Начало обычно постепенное, нередко с острыми явлениями—головной болью, ознобом, болями в конечностях, даже катарральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, повидимому, чаще при гриппозных плевритах (пневмококковых), когда имеет место и герпетическая высыпь.
Лихорадка при токсико-аллергических плевритах имеет обычно циклическое течение: достигая в первые дни 39°, редко выше, следующие две-три недели она колеблется около 38—38,5° с утренними послаблениями и постепенно спускается до малых субфебрильных и нормальных цифр, продолжаясь в среднем всего 2—5 недель. Соответственно снижению лихорадки уменьшается . и выпот, что надежнее всего определяется по уменьшению смещения сердца, одышки и в дальнейшем по снижению верхней границы тупого звука и особенно границы отсутствия голосового дрожания (последнее точнее определяется через приставленный стетоскоп). Одновременно (при левостороннем выпоте) увеличивается площадь тимпанита- снова появляется шум трения плевры, распространяющийся на все большую площадь и приобретающий грубый характер. Общая слабость может долго оставаться главной жалобой. РОЭ ускорена. Число лейкоцитов и формула крови почти не отклоняются от нормы.
При туберкулезе плевры лихорадка неправильная, длится месяцами, не уступает салицилатам и пирамидону, отмечаются изнуряющие поты, тупость не меняет границ. Нарастает одышка, цианоз, налицо другие тяжелые общие явления. Улучшение наступает постепенно.
При гематогенной диссеминации выпот может поражать по очереди или одновременно обе плевры, течение более затяжное, может сопровождаться узловатой эритемой, перитонитом, казеозом лимфатических узлов. Упорно повышенная РОЭ, может быть нейтрофильный лейкоцитоз. За военные годы наблюдались часто подобные тяжелые формы плеврита.
Осложнения: изредка наступает острая сердечная недостаточность со смертельным отеком легких- наиболее частое и опасное последовательное заболевание—прогрессировать  туберкулеза   легких.
При организации выпота с образованием значительных спаек происходит деформация грудной клетки с западением больной стороны, искривлением позвоночника в больную сторону, низким стоянием ключицы, даже сердце перетягивается иногда целиком в больную сторону, диафрагма подтягивается кверху, а с нею желудок (его воздушный пузырь хорошо виден при рентгенологическом исследовании и без контрастной массы), селезенка и т. д. У детей и подростков, реже у взрослых, после тяжелых плевральных процессов, в частности, эмпиемы, может быть деформация грудной клетки, компенсируемая здоровым легким, но угрожающая развитием сердечной недостаточности (своеобразная форма легочного сердца).

Диагноз и диференциальный диагноз. Выпотной плеврит обычно легко распознается при исследовании грудной клетки, обнаруживаясь иногда врачом неожиданно у больного, предъявляющего только общие жалобы. В каждом случае (исключив аневризму аорты и т. д.) следует делать диагностический прокол для определения характера выпота. Рентгенологическое исследование уточняет данные, особенно в отношении состояния легочной ткани, п значительно помогает распознаванию междолевого и осумкованного выпота. При настойчивом подозрении на поражение самих легких возможно сделать рентгенографию, заместив выпот воздухом (как система лечения плевритов этот метод не рекомендуется).

{module директ4}

Осумкованный плеврит больших размеров, междолевой или пристеночный, легко принять за выпот в свободной плевральной полости, если определяется значительная тупость. Однако при междолевом выпоте большая область тупости по боковой поверхности оставляет полоску легочного звука внизу легкого и имеются характерные болевые точки, косо расположенные по ходу большой междолевой щели, а при пристеночном выпоте тупость также отличается по форме от таковой при обычном выпоте.
Парамедиастинальный плеврит дает, смотря по расположению, боли за грудиной или у соска или коклюшевидный кашель и может вести к смещению сердца. При задне-нижних парамедиастинальных плевритах может нарушаться глотание из-за сдавления пищевода. Рентгенологическое исследование вносит полную  ясность в расположение этих нередко
множественных осумкованных выпотов.
Междолевой плеврит при исследовании в лордотическом положении выявляется четкой треугольной или клювовидной, а в профиль—линзообразой тенью.
Диференцировать выпотной плеврит приходится чаще всего от очаговой пневмонии (осложненной плевритом), от водянки плевры.
При очаговой (а тем более крупозной) пневмонии, протекающей одновременно с плевральным выпотом, несмотря на бросающиеся в глаза признаки выпота, в отличие от самостоятельного плеврита, имеется большая степень одышки (раздувание крыльев носа) и цианоза, односторонний румянец, герпетическая высыпь (с большим постоянством), мокрота, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, большая выраженность головных болей и других общих явлений, нередко отчетливое действие сульфонамидов и пенициллина. При пневмонии находят также, конечно, очаги хрипов, бронхиальное дыхание и т. д., особенно доказательные при локализации в нижних полях легких. При большом опеченении легкого плевральный выпот имеет характер плащевидного, что надо помнить и не вводить иглы глубоко при проколе.
Выпотной плеврит может повести к ошибочному диагнозу пневмонии, благодаря наличию тимпанита и бронхиального дыхания по верхнему краю выпота, в подключичном и межлопаточном пространстве. Эти ложнополостные признаки особенно часты у подростков. Отсутствие пневмонического вида больных, бледность покровов, незначительная лейкоцитарная реакция позволяют и до рентгенологического исследования распознать именно выпотной плеврит.
Полная тупость при крупозной пневмонии (так называемая сплено-пневмония) наблюдается при наличии ателектаза, подтверждаемого уменьшением объема пораженной доли и другими признаками ателектаза, наряду  с  характерными  признаками  крупозной  пневмонии.
В этих более сложных случаях для распознавания плеврита имеет особенное значение выявление приглушения рядом с позвоночником на здоровой стороне (Раухфус, 1903), отсутствующее при пневмонии.

Водянка плевры, гидроторакс, протекает, как правило, без плевральных болей, шума трения плевры и без лихорадки- скопление жидкости при этом обычно двустороннее, больше справа (отчасти вследствие вынужденного правостороннего положения сердечных больных)- односторонний гидроторакс наблюдается в случаях, когда плевра запаяна на другой стороне. Скопление жидкости обычно меньших размеров, удельный вес ее ниже 1 016 и с меньшим содержанием белка (3—4% и ниже), средостение, как правило, не смещается даже при односторонних транссудатах- обычно одновременно имеется анасарка, асцит, гидроперикард, легко обнаруживаемое заболевание сердца, почек и т. д. Верхняя граница транссудата идет так же косо, как и при экссудатах, в силу тех же условий расположения жидкости. При застойной декомпенсации сердечных больных рентгенологическое исследование часто обнаруживает косые границы двустороннего затемнения от плевральных транссудатов. Транссудаты, видимо, из-за отсутствия в них фибриногена всасываются без образования спаек.
Нередко у больного с длительным заболеванием плевры трудно решить вопрос, зависит ли тупость от сохраняющегося еще выпота или только от организующихся отложений фибрина, сращений («шварт») плевры. За спаечный процесс говорит западение больной стороны, неизменяемость физических данных в течение недель, отсутствие лихорадки, тяжистость, деформация диафрагмы, сращения с перикардом и т. д. при рентгенологическом исследовании. Однако нередко при рентгенологически распознанном только спаечном процессе пробная пункция обнаруживает наличие-жидкости.
Как исход хронического выпота, особенно эмпиемы, может быть значительное обызвествление плевры.

Лечение выпотного плеврита сводится прежде всего к общему режиму—постельному содержанию в просторном, светлом, хорошо проветриваемом помещении, полноценному белково-витаминному, высококалорийному питанию с применением средств, повышающих аппетит и усвоение пищи (горечи, виноградное вино, соляная кислота), обеспечению сна—по принципу лечения туберкулеза легких. Кроме того, применяют средства специфические или снижающие аллергическую реактивность больного: стрептомицин, особенно при гематогенно-диссемпнированном туберкулезе, салпцилаты, пирамидон, хлористый кальций, бромиды. Салицилаты (салициловый натрий по 6,0—8,0 в день, аспирин по 4,0—5,0) или пирамидон (по 1,5—2,0 в день) назначают в остром периоде на 7—10 дней, повторяя лечение при упорном течении. Обычно салицилаты и пирамидон быстро ведут к прекращению лихорадки и других субъективных явлений и уменьшению выпота, в более же тяжелых случаях они остаются бездейственными. Предлагали лечить плевриты и противовоспалительно-противоаллергической диетой с ограничением углеводов и соли по примеру лечения ревматизма.
Удаление выпота шприцем или особым аппаратом производят по жизненным показаниям при чрезмерно быстром его скоплении, с явлениями резкого смещения и возможно сдавления легочных вен и предсердий сердца (особенно при левостороннем выпоте), когда следует выпускать не менее-0,5—1 л, повторяя прокол при надобности в ближайшие дни, а также при затягивающемся рассасывании в общем доброкачественно протекающего плеврита, когда отсасывание даже небольшого количества (50—100 мл) может значительно ускорить клиническое выздоровление. В других случаях, особенно при туберкулезе плевры, даже повторные пункции обычно оказываются безрезультатными. Следует помнить, что удаление выпота сопровождается потерей белковой жидкости, возможно, и иммунных тел, а при наличии очага туберкулезного поражения в легком выпот до известной степени противодействует его развитию как лечебный пневмоторакс (который и был предложен вообще, исходя из благоприятного действия выпотного плеврита на некоторые формы легочного туберкулеза). По современным установкам при обнаружении туберкулезных очагов в легких необходимо срочно удалить выпот, заменив его воздухом.
При быстром выпускании выпота может наступить головокружение и обморок за счет рефлекторного раздражения плевры, резкого прилива крови к легкому и малокровия мозга, а также плевральный шок й эмболия.
При лечении плеврита нетуберкулезной этиологии может быть показана пенициллинотерапия, грамицидин (в полость плевры) и пр.
Физиотерапия—эритемотерапия, раннее лечение солнцем—допустима при легких аллергических плевритах. При этих же формах для ускорения рассасывания уместны раздражающие средства, как втирание зеленого мыла, туберкулинотерапия. Некоторые авторы широко рекомендуют переливания небольших количеств крови (В. А. Равич-Щербо).
Для предотвращения выпадения фибрина и образования спаек предложены некоторые особые меры, как-то: введение в полость плевры антикоагулянтов или растворителей фибрина, но это мало надежно.

При развитии сморщивания или смещения органов и обезображивании: грудной клетки может иметь значение дыхательная гимнастика, применение ортопедических мер, но основное значение остается за общим гигиеническим и санаторно-курортным  режимом.
Против остаточных болей применяют соллюкс, смазывание иодом. Важно последующее климатическое лечение на берегу моря, в горной климатической станции, на кумысе с обеспечением чистого воздуха, питания, сна.

Пиопневмоторакс

Пиопневмоторакс (pyopneumothorax) образуется при прорыве абсцесса, гангрене легких, поддиафрагмальном абсцессе, часто гнилостного характера при наличии кишечной палочки. Течение по типу тяжелого гнойного плеврита, но еще более бурное, токсическое. Наличие воздуха обусловливает особенности, описываемые при спонтанном пневмотораксе.

Хилезный плеврит и псевдохилезный плеврит

Хилезный плеврит и псевдохилезный плеврит сближаются по свойствам выпота, хотя это процессы разного происхождения.
При хилотораксе дело идет о поступлении в полость плевры содержимого млечных сосудов в результате разрыва грудного протока (при опухолях, лейкемиях, туберкулезных лимфаденитах нарушается нормальное продвижение хилуса, приводящее к разрыву млечных сосудов). Хилоторакс как таковой` мало отражается на дальнейшем течении болезни, хотя может подрывать питание, нарушая всасывание из кишечника, а главное, указывает на наличие тяжелой, часто неизлечимой болезни.
При псевдохилезном плеврите схожая беловатая жидкость с блестками жира на поверхности есть следствие жирового перерождения гнойных клеток и представляет исход хронически протекавшей инкапсулированной эмпиемы плевры сравнительно благопрятного течения. Лечение хирургическое.
Хилезный и псевдохилезный характер выпота является обычно неожиданной находкой при пункции, хотя хилоторакс можно подозревать при опухолевых поражениях лимфатической системы (нередко одновременно имеются такие же скопления в брюшине), а псевдохилезный плеврит—при многомесячном течении гнойного плеврита с фиброзной капсулой, предотвращающей всасывание гноя.