Митральная регургитация: степени, лечение, симптомы, признаки, причины

Причины митральной регургитации

Митральный клапан - это сложная структура, управляемая папиллярными мышцами и хордами. Его эффективная работа связана с сократительной способностью миокарда. Таким образом, причиной дисфункции клапана может быть не только патология самого клапана, но и другие причины.

Острые: инфекционный эндокардит, ИМ (инфаркт сосочковых мышц, разрыв или гипокинез стенки ЛЖ после инфаркта), разрыв сухожильных хорд, травма.

Хронические: дегенеративные заболевания, пролапс митрального клапана, дилатация ЛЖ, вторичная дисфункция миокарда на фоне ишемии, перенесенная ревматическая лихорадка.

Клинические проявления митральной регургитации

Симптомы

• При остро развившейся MP наблюдаются сильная одышка и отек легких.
• Хроническая патология может протекать бессимптомно долгие годы.
• При тяжелой хронической патологии одышка может быть единственным симптомом, и ее появление должно ускорить принятие решения о протезировании клапана.

Видео: Пролапс митрального клапана

Физикальные признаки:

• Пансистолический шум (мягкий, дующий) на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область.
• В тяжелых случаях:
• расщепление второго тона из-за более раннего закрывания аортального клапана;
• громкий 3-й тон (S3);
• смещенная, выбухающая верхушка сердца.

Острые ситуации при митральной регургитации

Остро развившаяся митральная регургитация

• Самая частая причина - это перенесенный ИМ (с разрывом сосочковых мышц).
• Пациенты в крайне тяжелом состоянии, нередко с отеком легких.
• Необходима экстренная кардиохирургическая операция.
• Обеспечить поддерживающее лечение во время подготовки к операции: диуретики, инотропные, сосудорасширяющие препараты, вентиляцию легких, внутриаортальную баллонную контрпульсацию.

Декомпенсация хронической патологии

Как и при аортальной регургитации, как только развиваются симптомы, надо принимать решение о протезировании/реконструкции клапана, но важно исключить «функциональные» причины MP, такие как дилатация ЛЖ со сниженной функцией или ишемия, т. к. по этим причинам требуется другое лечение.

При хронической MP давление в ЛЖ уменьшается за счет потока крови в ЛП, т. е. в камеру с более низким давлением. Следовательно, функция ЛЖ может оставаться хорошей, а при тяжелой MP - даже повышенной. Таким образом, «нормальная» или несколько сниженная фракция изгнания ЛЖ при тяжелой митральной недостаточности может служить ранним признаком дисфункции. Увеличение систолического размера ЛЖ при эхокардиографии > 4,5 см является важным признаком его дисфункции.

Пролапс митрального клапана

• В большинстве случаев идиопатический, имеется у 5-10% населения, но, как правило, доброкачественный.
• Отсутствие или незначительная регургитация не требуют наблюдения врача.
• При выраженной регургитации необходимы наблюдение врача и профилактика инфекционного эндокардита. (В настоящее время профилактика ИЭ при пролапсе митрального клапана не рекомендуется)
• Возможны перебои в сердце, боли в сердце некардиального характера.
• При наличии регургитации классический позднесистолический шум.
• Может привести к тяжелой митральной регургитации, требующей хирургического вмешательства.

Операции при митральной регургитации

Протезирование клапана

При выраженном поражении клапана восстановление невозможно. Чаще используют механические протезы - биопротезы обычно быстро подвергаются дегенерации, и их не ставят в митральную позицию.

Реконструктивные операции

Видео: Митральная недостаточность

Проводятся при выраженной MP, развившейся на фоне пролапса, когда в остальном анатомия клапана в пределах нормы. Ревматические и другие повреждения клапанов обычно пластике не подвергаются. Восстановление задней створки проходит гораздо успешнее, чем передней, хотя технические требования к операции в обоих случаях высоки, поэтому нужен опытный хирург. Даже в опытных руках реконструкция не всегда проходит успешно, и протезирование - запасной вариант. Долговременный прогноз в некоторых случаях хороший, есть примеры успешной реконструкции при минимальном вмешательстве с использованием роботизированных манипуляторов.

Аннулопластика фиброзного кольца

Расширение митрального кольца вызывает несмыкание створок (при дилатации ЛЖ или ЛП). По периметру клапана подшивается С-образное кольцо, которое сужает диаметр отверстия и восстанавливает функцию клапана. Обычно совмещается с операцией восстановления клапана при пролапсе МК в сочетании с дилатацией ЛЖ/ЛП, а также во время АКШ при ИБС, гипертрофии ЛЖ и функциональной регургитации.

Реконструкция сосочковой мышцы

При разрыве сосочковых мышц (обычно вторично на фоне ИМ) восстановление их соединения с МК может оказаться единственным, что требуется для нормализации работы клапана. При многососудистом поражении АКШ можно совместить с этой манипуляцией, но такое решение зависит от клинической ситуации.