Стронгилоидоз, симптомы, лечение, причины, диагностика

Диагноз ставится по выявлению личинок в стуле или содержимом тонкого кишечника или обнаружением антител в крови. Лечение - ивермектин, тиабендазол или албендазол.

Стронгилоидоз является эндемичным повсюду в тропиках и субтропиках, включая сельские районы юга США, в местах, где голая кожа соприкасается с загрязненной почвой при наличии антисанитарных условий. Strongyloides fiilleborni, который заражает шимпанзе и бабуинов, может вызвать ограниченные инфекции у людей.

Нечастая вообще и редко правильно распознаваемая глистная инвазия, по-видимому, с широкой областью распространения, описанная впервые как заболевание, протекающее с тяжелыми поносами у лиц, вернувшихся из тропиков (кохинхинская диарея, «тропическая дизентерия»). Strongyloides stercoralis — один из наиболее важных возбудителей нематедозов. Эндемичны тропические регионы. Взрослые формы Strongyloides stercoralis (3 мм длиной) паразитируют в двенадцатиперстной и/или тощей кишке. Из яиц, содержащихся в кале, могут выходить личинки, которые внедряются в стенки кишечника, благодаря чему проникают в кровоток и мигрируют в легкие, где созревают в зрелые формы.

Патогенез стронгилоидоза

Взрослые черви живут в слизистой оболочке и подслизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки. Яйца откладываются в просвете кишечника, из которых выходят рабдитовидные личинки. Большинство личинок выходят со стулом. После нескольких дней в почве они превращаются в инвазионные филяривидные личинки. Как и анкилостомы, личинки Strongyloides проникают через кожу человека, мигрируют через кровоток к легким, проходят через капилляры легких, поднимаются по дыхательным путям, проглатываются и достигают кишечника, где они созревают приблизительно в течение 2 нед. В почве личинки, которые не попали в организм человека, могут развиться в свободно живущих взрослых червей, которые могут воспроизвести несколько поколений, прежде чем их личинки вновь найдут хозяина-человека.

Некоторые рабдитовидные личинки преобразуются в кишечнике в инвазионные филяриевидные личинки, которые вновь внедряются в стенку кишечника, что приводит к исчезновению легочного этапа в жизненном цикле гельминта. Это называется внутренней аутоинвазией. Иногда филяриевидные личинки через стул повторно проникают через кожу ягодиц и бедер (внешняя аутоинфекция). Аутоинфекция объясняет, почему стронгилоидоз может сохраняться в течение многих десятилетий, и помогает понять, почему при синдроме гиперинфекции обнаруживается такое большое количество червей.

Гиперинфекция может последовать за недавно приобретенной инфекцией Strongyloides или за активацией инфекции, которая ранее была бессимптомной. В любом случае это может привести к диссеминированному заболеванию, поражающему органы, обычно не являющиеся частью нормального жизненного цикла паразита (например, ЦНС, кожа, печень, сердце). Гиперинфекция обычно происходит у пациентов, которые принимают кортикостероиды или у лиц с ослабленным клеточным иммунитетом, особенно у тех, кто заражен Т-лимфотропным вирусом человека 1 (HTLV-1). Однако гиперинфекция и диссеминированный стронгилоидоз менее распространены, чем можно было бы предположить, среди пациентов с ВИЧ/СПИД, даже среди тех, кто проживает в областях, где стронгилоидоз высокоэндемичен.

Паразит, его биология и патогенные свойства

Личинки, напоминающие личинки анкилостомид, выделяются с испражнениями, претерпевают сложное превращение, прежде чем дать начало свободно живущим самцам и самкам (несколько меньших размеров, чем паразитические). После оплодотворения самки откладывают яйца, из которых выходят личинки, нуждающиеся во внедрении в организм хозяина для дальнейшего развития (непрямой способ развития).

Молодые личинки, задержавшиеся в теле хозяина, могут тоже созревать дальше и давать без выхода во внешнюю среду новые паразитические поколения (самозаражение). В других случаях выделенные с испражнениями личинки после превращения могут проникать в организм хозяина, минуя стадию свободно живущих взрослых паразитов (прямой способ развития).

Находясь в стенке кишечника, самки паразита нервнорефлекторным, механическим и токсическим путем вызывают его поражение и общие симптомы заболевания.

Симптомы и признаки стронгилоидоза

Инфекция может быть бессимптомной.

Личинка кишечной угрицы может внедриться в кожу перианальной области (результат аутоинвазии), что приводит к развитию клинической картины «LARVA MIGRANS», характерной для инфекции Strongyloides. Высыпания начинаются в перианальной области и быстро распространяются, вызывая интенсивный зуд. Также может развиться макулопапулезная сыпь, похожая на крапивницу.

Легочные признаки нехарактерны, хотя тяжелые инфекции могут вызвать синдром Леффлера, с кашлем, хрипами и эозинофилией. Симптоматика со стороны ЖКТ включает анорексию, эпигастральные боли и слабость, диарею, тошноту и рвоту. При тяжелых инфекциях нарушение всасывания и энтеропатия, обуславливающая потерю белка, могут привести к потере веса и кахексии.

Синдром гиперинфекции. Симптоматика со стороны ЖКТ и легочные проявления весьма характерны. Может развиться кишечная непроходимость, обструкция, обильное кровотечение из ЖКТ, тяжелое нарушение абсорбции и перитонит.

Легочные признаки включают одышку, кровохарканье и дыхательную недостаточность. Инфильтраты могут быть видны на рентгенограмме грудной клетки.

Другие симптомы зависят от того, какой орган поражен. Поражения ЦНС проявляются симптомами менингита, абсцессом головного мозга и диффузным поражением головного мозга.

Вторичный грамотрицательный менингит и бактериемия, которая регистрируется с высокой частотой, вероятно, связаны с разрушением слизистой оболочки кишечника и миграцией личинок, вместе с которыми бактерии попадают в кровь и ЦНС. Инфекция с поражением печени может привести к холестатическому и гранулематозно-му гепатиту. Инфекция может быть смертельной для пациентов с ослабленным иммунитетом, даже при лечении.

Клиническая картина сводится к явлениям воспаления кишечника с болями, поносами, иногда с кровью (часто длительно продолжающимися), с тошнотами, головокружениями. Характерен эозинофильный лейкоцитоз в начале болезни, достигающий 15—40—80%- с течением времени эозинофилия падает и развивается лейкопения.

Локальная сыпь (кожная форма larva migrans) возникает в месте проникновения личинки через кожные покровы.

Хроническая инфекция может протекать бессимптомно либо сопровождается абдоминальным дискомфортом, вздутием живота, обильным стулом, приводящим к инфицированию тонкой кишки (т.е. проявления сходны с гиардиазом).

Массивная инвазия (например, при иммунодефиците) может провоцировать развитие астмы, вызывать легочное кровотечение, профузную диарею, утолщение стенки кишки и грамотрицательный сепсис, приводящий к летальному исходу.

Течение и прогноз стронгилоидоза

Начальный период инвазии паразита характеризуется кожными поражениями в результате внедрения личинок через кожу (зуд, крапивница, папулезные сыпи, местный отек). При миграции личинок через легкие могут быть явления бронхита, пневмонии.

Диагностика стронгилоидоза

• Микроскопическое исследование кала.
• Иногда иммунологическое обследование.

Микроскопическое исследование одного образца кала обнаруживает личинки приблизительно в 25% случаев. Повторный анализ концентрированного кала или метод агаровой пластины повышает чувствительность до >85%. Если образцы находятся при комнатной температуре в течение нескольких часов, то рабдитовидные личинки могут преобразоваться в филяриевидные личинки, что приводит к ошибочному диагнозу гиперинвазии. В дуоденальном содержимом могут быть обнаружены личинки этих гельминтов. В этих случаях должна быть проведена эндоскопия с биопсией подозрительных на поражение участков двенадцатиперстной и тощей кишки. При синдроме гиперинфекции филяриевидные личинки могут быть обнаружены в кале, содержимом двенадцатиперстной кишки, слюне и бронхиальных смывах, а иногда в ЦСЖ, моче или плевральной или асцитической жидкости. Рентгенография грудной клетки может показать диффузные интерстициальные инфильтраты, уплотнение легочной ткани или абсцесс.

Некоторые иммунодиагностические анализы доступны при стронгилоидозе. ИФА рекомендуется из-за его большей чувствительности (>90%). Антитела IgG могут обычно обнаруживаться даже у пациентов с ослабленным иммунитетом при диссеминированном стронгилоидозе. Перекрестные реакции у пациентов с филяриатозом или другими инфекциями, вызванными нематодами, могут привести к ложно-положительным анализам. Результаты исследования на антитела не могут использоваться, чтобы дифференцировать острую инфекцию от перенесенной в прошлом. Положительный анализ говорит о том, что нужно проявить настойчивость для обнаружения личинок, чтобы подтвердить диагноз паразитологически. Серологический мониторинг может быть полезным при сероэпидемиологических обследованиях, но необходимо учитывать тот факт, что через 6 мес после излечения уровень специфических антинел может существенно снижаться.

Эозинофилия часто присутствует, но у пациентов, принимающих кортикостероиды или цитостатические химиотерапевтические препараты, она может не наблюдаться.

Диагноз стронгилоидоза ставится по нахождению в свежих испражнениях и дуоденальном содержимом весьма подвижных личинок (иногда требуются повторные поиски), в тепле быстро претерпевающих характерное дальнейшее превращение (яйца в испражнениях могут наблюдаться только в виде исключения, например, после сильного слабительного- взрослых самок находят в стенке кишечника только на секции). Довольно надежна кожная аллергическая проба с антигеном из личинок. Большое диагностическое значение в начальном периоде заболевания имеет резкая эозинофилия.

Общий анализ крови: доля эозинофилов может достигать 50%. При микроскопии кала возможно обнаружение личинок или яиц (однако чувствительность метода составляет лишь 25%, а в начальной стадии заболевания метод дает отрицательные результаты).

Существуют серологические тесты на основе метода ELISA. Эндоскопия позволяет выполнить биопсию: выявляют субтотальную атрофию ворсин, лимфоцитарную инфильтрацию, яйца и личинки в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки.

Лечение стронгилоидоза

• Ивермектин.

Ивермектин назначают по 200 мг/кг один раз в день в течение 2 дней. Лечение хорошо переносится. Препарат используется в лечении неосложненных случаев. Албендазол является альтернативой. Пациентам с ослабленным иммунитетом может понадобиться пролонгированная терапия или повторные курсы. Комбинированная терапия албендазолом и ивермектином используется при гиперинфекциях. У тяжелобольных пациентов, которые неспособны принимать лекарства перорально, используют ветеринарные парентеральные или ректальные составы ивермектина.

Эффективность терапии должна быть подтверждена паразитологическими исследованиями.

Генцианвиолет. Раньше применяли тимол, папоротник, хеноподиевое масло. Генцианвиолет назначают внутрь При упорном течении дают таблетки, легко растворимые в воде (уже через 3/2 часа), или вводят очень медленно через день 25 мл 1% раствора краски внутридуоденального или даже по 20—25 мл 0,5% раствора внутривенно (особенно при легочной и другой внекишечной локализации паразитов).

Эффективно применение ивермектина 150 мкг/кг однократно внутрь или тиабендазола 50 мг/кг в сутки в течение 2 дней (при гиперинвазии курс продолжают до 10 дней).

Видео: Стронгилоидоз (стронгилоид), диагностика, симптомы и лечение стронгилоидоза

Профилактика стронгилоидоза

Профилактика первичных инфекций - такая же, как и при анкилостомах. Чтобы предотвратить потенциально смертельный синдром гиперинфекции, клиницисты должны сделать несколько раз анализ кала и серологический анализ у пациентов с возможным заражением Strongyloides (даже в отдаленном прошлом), с необъяснимой эозинофилией или с признаками, которые предполагают стронгилоидоз перед началом применения кортикостероидов или других иммунодепрессантов. Если пациенты заражены, лечение стронгилоидоза должно быть начато, и паразитологическое лечение должно быть осуществлено до начала иммуносупрессии. Людям с ослабленным иммунитетом, у которых выявлен рецидивирующий стронгилоидоз, требуются дополнительные курсы лечения до полного выздоровления.