Хирургическое лечение околощитовидных желез

Нижние околощитовидные железы происходят из третьей пары жаберных карманов (как и тимус), в то время как верхние железы формируются из четвертой пары. Примерно 85 % околощитовидных желез обнаруживаются на расстоянии 1 см от места пересечения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии. Верхние околощитовидные железы обычно расположены дорзально по отношению к нерву, в то время как нижние железы обычно локализуются вентрально по отношению к нему. Железы могут быть также обнаружены в некоторых нетипичных местах. Так как нижние околощитовидные железы больше мигрируют в процессе онтогенеза, они чаще обнаруживаются эктопически. У большинства лиц имеются четыре околощитовидных железы, которые парно располагаются по задней поверхности щитовидной железы. У 22% лиц обнаруживается большее количество околощитовидных желез. Меньшее количество желез встречается у 3-5% лиц. Нормальные околощитовидные железы обычно располагаются в жировой ткани, имеют цвет от золотисто-желтого до светло-коричневого и массу примерно 40-50 г. Кровоснабжение околощитовидных желез осуществляется преимущественно через нижние щитовидные артерии, однако верхние щитовидные артерии также могут питать и верхние, и нижние околощитовидные железы.

Показания к хирургическому лечению

Первичный гиперпаратиреоз (пгпт)

Это заболевание поражает 1:500 женщин и 1:2000 мужчин. Первичный гиперпаратиреоз является наиболее распространенной причиной гиперкальциемии среди амбулаторных пациентов, и вместе с гиперкальциемией, вызванной костными метастазами, обусловливает большинство (> 90%) случаев повышения кальция в крови. Хотя большинство случаев ПГПТ являются спорадическими, заболевание может также входить в состав наследственных синдромов: МЭН I, МЭН IIА, изолированный семейный гиперпаратиреоз и семейный гиперпаратиреоз в сочетании с опухолями челюсти. ПГПТ является наиболее ранним и наиболее распространенным проявлением синдрома МЭН I, и у 80-100% до возраста 40 лет развивается гиперкальциемия. Причиной синдрома МЭН является герминогенная мутация гена MENIN. Среди пациентов с синдромом МЭН ПА, напротив, гиперпаратиреоз развивается только в 20% случаев и обычно протекает не так тяжело. Синдром МЭН ПА возникает вследствие мутации протоонкогена RET. В спорадических случаях, в 85% случаев причиной гиперпаратиреоза является единичная увеличенная околощитовидная железа (аденома), в 11% случаев встречается множественное увеличение околощитовидных желез (гиперплазия), в 3% случаях — аденомы в двух околощитовидных железах, в 1% — паратиреоидная карцинома. Паратиреоидную карциному можно заподозрить в случае короткого анамнеза, значительного повышения содержания кальция в крови и пальпирующейся околощитовидной железы. При наследственных формах заболеваний гиперпаратиреоз часто ассоциируется с множественным поражением околощитовидных желез и более высоким риском рецидива или персистирования заболевания. Семейный гиперпаратиреоз в сочетании с опухолями челюсти ассоциирован с более высоким риском развития паратиреоидной карциномы.
Классическими симптомами ПГПТ являются боли в костях, камни в почках, боли в животе, психические отклонения и выраженная слабость. Кроме того, могут быть полиурия, никтурия, полидипсия, запоры, боли и судороги в мышцах. При этом заболевании могут также встречаться гипертензия, остеопения и остеопороз, подагра и псевдоподагра, язвенная болезнь желудка и панкреатит.

Диагностические тесты
Другие причины гиперкальциемии могут быть исключены при тщательном сборе анамнеза заболевания и осмотре. ПГПТ характеризуется гиперкальциемией (95%), гипофосфатемией (50%), гиперхлоремией (30%), соотношением концентраций хлорида к фосфору 33 (95%), повышением содержания кальция в суточной моче и высоким или крайне высоким содержанием интактного паратгормона (ПТГ). Повышение концентрации щелочной фосфатазы указывает на вовлечение в патологический процесс костей (фиброзно-кистозный остеит). Для того чтобы исключить семейную доброкачественную гипокальциурическую гиперкальциемию, обычно проводят сбор суточной мочи. Семейная доброкачественная гипокальциурическая гиперкальциемия (СДГГ) — наследственное заболевание, которое возникает вследствие мутации гена кальциевых рецепторов (CASR) и характеризуется низкой (< 50 мг) суточной экскрецией кальция. Дополнительным дифференциальным тестом является определение соотношения кальция в сыворотке крови к клиренсу креатинина: у пациентов с СДГГ этот показатель составляет менее 0,01, в то время как у пациентов с ПГПТ обычно превышает 0,02.
Локализацию околощитовидных опухолей обычно определяют при помощи неинвазивных методов: сканирования с Тс-99m и ультразвукового исследования. В случаях рецидива или персистирования заболевания для определения местонахождения околощитовидной железы проводят МРТ и инвазивные исследования — высокоселективная венозная катетеризация с определением ПТГ, тонкоигольная аспирационная биопсия предполагаемой околощитовидной железы, артериография. Обязательность применения неинвазивных методов исследования при начальном обследовании является спорной- тем не менее большинство хирургов согласны, что эти методы, как и минимально инвазивные методики, необходимы при рецидивах заболевания. Чувствительность сканирования с технецием Т-99ш составляет более 80% при диагностике увеличенных околощитовидных желез, а при использовании совместно с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией этот метод очень информативен при идентификации эктопических опухолей. УЗИ околощитовидных желез часто используется как дополнительный метод диагностики, его чувствительность достигает 75% в специализированных центрах. Важно отметить, что при диагностике одновременного поражения нескольких околощитовидных желез большинство визуализирующих методик имеет более низкую чувствительность. С момента первого использования интраоперационного определения содержания ПТГ в 1993 г., этот метод стал широко применяться для оценки адекватности выполнения резекции околощитовидных желез. Хотя в настоящее время широко применяются предоперационные визуализирующие методики и прицельный хирургический доступ, прежде чем рекомендовать какие-либо методы для каждодневной практики, необходимо получить результаты длительного катамнеза и исследований по фармакоэкономике.

Хирургическое лечение
Показания и подготовка к паратиреоидэктомии
Паратиреоидэктомия обычно выполняется пациентам, у которых есть классические клинические проявления и метаболические осложнения ПГПТ. Остается спорным, нужно ли выполнять паратиреоидэктомию пациентам с бессимптомным течением заболевания. Одним из вопросов, который остается нерешенным, является отсутствие консенсуса по поводу того, какой вариант течения заболевания считать бессимптомным. В 1990 г. Национальный институт здоровья (НИЗ) США провел первую конференцию по этому поводу, которая определила бессимптомное течение ПГПТ как «отсутствие общих симптомов и признаков ПГПТ, включая костные, почечные, гастроинтестинальные и нейромышечные нарушения». В группе таких пациентов с содержанием кальция менее или равным 12 мг/дл рекомендована тактика ведения без операции. Это основано на данных обсервационных исследований, которые показали стабильность содержания кальция, функции почек и отсутствие камнеобразования при длительном наблюдении. Без симптоматики гиперпаратиреоза паратиреоидэктомию можно рекомендовать пациентам моложе 50 лет.
Вторая конференция НИЗ для пересмотра критериев паратиреоидэктомии у пациентов с бессимптомным течением ПГПТ состоялась в 2002 г. Новые рекомендации совпадали во многом с предыдущими, однако появились следующие изменения: паратиреоидэктомию рекомендовали в следующих случаях: при умеренном повышении содержания кальция в сыворотке крови (т. е. если содержание кальция превышало на 1 мг/дл пределы нормальных значений) и при снижении минеральной плотности кости в любой части скелета (запястье, позвонки или бедро) более чем на 2,5 SD согласно Т-критерию (а не Z-критерию). Группа экспертов продолжала рекомендовать «остерегаться» использовать нейропсихологические нарушения, сердечнососудистые отклонения, менопаузу, гастроинтестинальные симптомы и повышение костных или мочевых маркеров костного обмена в качестве основных показаний к паратиреоидэктомии.
Однако совсем недавние исследования показали, что истинный бессимптомный гиперпаратиреоз встречается редко. Пациенты без классических симптомов заболевания часто предъявляют жалобы на слабость, утомляемость, полиурию, полидипсию, никтурию, боли в костях и суставах, запоры и пр. При оценке качества жизни при помощи всесторонних специфических вопросников (таких как SF-36 или других) у пациентов с гиперпаратиреозом отмечается снижение показателей по сравнению со здоровыми лицами. Более того, после паратиреоидэктомии улучшаются не только классические, но и неспецифические симптомы, описанные выше. К тому же паратиреоидэктомия улучшает выживаемость пациентов (как с симптоматикой, так и без нее), является экономически более оправданной по сравнению с пожизненным наблюдением и проводится успешно у 95% пациентов при минимальном (< 1%) уровне осложнений. Таким образом, наиболее опытные клиницисты рекомендуют проведение паратиреоидэктомии высококвалифицированными хирургами у большинства пациентов, за исключением больных с крайне высоким оперативным риском.

Выполнение паратиреоидэктомии
На решение вопроса о выборе оптимального лечебного подхода обязательно влияют два момента: является ли заболевание спорадическим или семейным, а также является ли операция первичной или повторной. Необходимо также учитывать наличие конкурентного заболевания щитовидной железы, требующего оперативного лечения. Положение, разрез и разделение тканей выполняются так, как описано выше при тиреоидэктомии. Для идентификации околощитовидных желез важным является наличие «сухого» операционного поля. Средние щитовидные вены перевязывают и пересекают, чтобы можно было медиально отодвинуть долю щитовидной железы. Пространство между каротидным синусом и щитовидной железой разделяют острым и тупым путем, от уровня крикоидного хряща до тимуса, и выделяют возвратные гортанные нервы. В большинстве случаев околощитовидные железы обнаруживаются на расстоянии около 1 см от пересечения нерва и нижней щитовидной артерии — верхние железы обычно располагаются глубже, а нижние железы — более поверхностно или кпереди от нерва. Так как околощитовидные железы часто находятся в жировой ткани, необходимо тщательно исследовать любую жировую дольку в типичном месте расположения околощитовидных желез.

{module директ4}

Двусторонний подход против одностороннего подхода
Традиционно руки опытного хирурга в 95% случаев находят все 4 околощитовидные железы без предварительных визуализирующих исследований. Последователи одностороннего подхода в качестве преимуществ данного метода указывают на меньшую травматизацию возвратного гортанного нерва, менее выраженную послеоперационную гипокальциемию, более короткий послеоперационный период и раннюю выписку из стационара. Возможным недостатком этого метода является риск пропустить множественные аномально расположенные или эктопические околощитовидные железы.
Большинство хирургов используют односторонний или центральный подход после применения локализующих методик, а также при использовании интраоперационной визуализации и интраоперационного измерения содержания ПТГ. Мы считаем, что два исследования по локализации околощитовидных желез — сканирование с Тс-99m и УЗИ — у пациентов со спорадическим гиперпаратиреозом обнаруживают одно и то же единичное образование, которое в 95% случаев является единственной анормальной железой. У пациентов со спорадическим ПГПТ и определенной в ходе исследований предоперационной локализацией в настоящее время рекомендуется центральная паратиреоидэктомия из разреза 2,5 см с интраоперационным измерением ПТГ. Если содержание ПТГ снижается более чем на 50% в течение 10 минут после удаления пораженной околощитовидной железы, операцию заканчивают. Если нет — измерение концентрации ПТГ повторяют через следующие 10 минут, так как у некоторых пациентов снижение происходит медленно. Двусторонний подход оправдан у пациентов с доказанной семейной формой заболевания, при отрицательных или противоречивых результатах исследований по локализации околощитовидных желез, при вторичном и третичном гиперпаратиреозе, а также при лечении литием в анамнезе. Если во время операции диагностируется рак околощитовидной железы, проводится резекция доли щитовидной железы и регионарных лимфоузлов с этой стороны.

Субтотальная паратиреоидэктомия против тотальной паратиреоидэктомии с аутотрансплантацией
У пациентов с множественным поражением околощитовидных желез может быть выполнена субтотальная паратиреоидэктомия или тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией. В последнем случае 12-20 маленьких фрагментов (1x1 мм) паратиреоидной ткани помещают между мышцами предплечья на недоминантной руке. Место расположения отмечают шелковой лигатурой, и можно легко удалить эти фрагменты, если у пациента развивается гиперкальциемия. Частота рецидивов при субтотальной или тотальной тиреоидэктомии примерно одинакова. Однако отмечено, что в 5% случаев аутотрансплантация паратиреоидной ткани может быть неудачной. Таким образом, субтотальная паратиреоидэктомия является предпочтительной. Наиболее нормальную железу сначала подвергают биопсии, оставляя примерно 50 г ткани (размер нормальной железы)- если она выглядит жизнеспособной, остальные железы удаляют. Пациенты, которым выполняется любая из этих операций, должны иметь сохраненные в замороженном виде ткани. Околощитовидные железы обычно не исследуют рутинно при оперативных вмешательствах, только если необходимо определить, имеется нормальная или патологически измененная паратиреоидная ткань. Как и при операциях на щитовидной железе, проводятся видео-ассистированные и эндоскопические аксиллярные доступы, однако их преимущества по сравнению с открытым доступом не доказаны.

Персистирующий и рецидивный первичный гиперпаратиреоз

После оперативного вмешательства в 5-10% случаев сохраняется постоянная гиперкальциемия. Рецидив гиперкальциемии встречается редко, чаще наблюдается у пациентов с семейными вариантами заболевания, и отмечается после определенного периода нормокальциемии (обычно около 6 мес. и более). Наиболее распространенными причинами персистирующего или рецидивного гиперпаратиреоза являются нераспознанная железа в местах обычной или эктопической локализации, недиагностированная гиперплазия, большее число околощитовидных желез, субтотальная резекция опухоли, паратиреоидная карцинома, или паратироматоз (имплантация части опухоли, целостность которой нарушена при удалении). Наиболее часто эктопические околощитовидные железы у пациентов с персистирующим или рецидивным ПГПТ определяются параэзофагально (28%), медиастинально (26%), интратимически (24%), интратиреоидально (11%), в каротидных ножнах (9%) и высоко на шее (2% — «неспустившиеся» железы). Тактика ведения этих пациентов включает подтверждение диагноза — в особенности исключение семейной доброкачественной гиперкальциемии- изучение протокола предыдущей операции и гистологического заключения- проведение визуализирующих методов исследования, которые являются обязательными у данной когорты пациентов. Перед операцией всегда выполняется исследование подвижности голосовых связок. Необходимость повторной операции у пациентов с «мягкими» симптомами заболевания является спорной. Обычно повторно оперируют сначала на шее, но у 1-2% пациентов может потребоваться срединная стернотомия. Рутинно должна проводиться криоконсервация, и избирательно — аутотрансплантация. Обычно в руках опытных хирургов повторная операция является успешной более чем в 90% случаев, однако повторная паратиреоидэктомия обычно ассоциируется с большей частотой осложнений по сравнению с первичным оперативным вмешательством.

Видео: Эндоскопическое удаление паращитовидной железы слева

Вторичный гиперпаратиреоз

Это заболевание наиболее часто встречается у больных с конечными стадиями почечной недостаточности, однако может развиваться и при других состояниях, сопровождающихся гипокальциемией (таких как недостаточность витамина D, идиопатическая гиперкальциурия, гипермагнеземия), а также при длительной терапии препаратами лития.
Показаниями к хирургическому лечения являются повышение содержания продуктов кальция и фосфора более 70, ренальная остеодистрофия с или без болей в костях, тяжелый зуд, эктопическая кальцификация мягких тканей и опухолевый кальциноз, содержание кальция более 11 мг/дл в сочетании со значительно повышенными концентрациями ПТГ и кальцифилаксис.
За день до операции пациентам проводится гемодиализ для коррекции электролитных нарушений (особенно концентрации калия). В таких случаях проводят операцию с двух сторон, и выполняют или субтотальную паратиреоидэктомию, оставляя гистологически подтвержденный, хорошо васкуляризированный остаток гиперплазированной околощитовидной железы весом примерно 50-60 мг вдалеке от возвратного нерва- или тотальную паратиреоидэктомию с аутотрансплантацией такого же количества ткани. Одновременно обычно проводят верхнюю тимэктомию, так как в 15% случаев пациентов там может находиться пятая гиперплазированная железа.

Особое состояние: семейный гиперпаратиреоз

У пациентов с наследственным синдромом МЭН I необходимо проводить лечение гиперпаратиреоза в первую очередь (до лечения других опухолей). Все железы должны быть идентифицированы, эктопические железы необходимо искать в области шеи и верхнего средостения, всем пациентам должна проводиться билатеральная цервикальная тимэктомия из-за частого присутствия карциноида тимической локализации. Может быть выполнена субтотальная (предпочитаемая авторами) или тотальная паратиреоидэктомия, как описано выше. У пациентов с синдромом МЭН ПА должен быть проведен скрининг феохромоцитомы и мутации RET до выполнения оперативного вмешательства на щитовидной или околощитовидных железах. Удаляться должны только явно измененные железы, так как имеется риск повреждения околощитовидных желез при выполнении тиреоидэктомии и центральной лимфаденэктомии, кроме того, проявления гиперпаратиреоза у этой группы пациентов не столь агрессивны. Околощитовидные железы нормального вида должны быть помечены, удаленные измененные железы криоконсервированы.

Видео: Жить Здорово! Лечении гиперпаратиреоза

Осложнения операций на околощитовидных железах

Основные осложнения такие же, как и при операциях на щитовидной железе. Специфические осложнения включают повреждение возвратного гортанного нерва, гипомагнеземию и гипокальциемию. Снижение кальция в крови может возникать вследствие подавления функции нормальных желез после удаления аденомы- повреждения паратиреоидного остатка- или синдрома голодных костей, когда идет активный захват кальция и фосфора метаболически активной костной тканью. Предикторами костного голода являются выраженность костного поражения и предоперационные концентрации щелочной фосфатазы, и этот синдром обычно наиболее характерен для пациентов со вторичным гиперпаратиреозом. При гипокальциемии назначают лечение пероральными препаратами кальция и витамина D (кальцитриол 0,25-0,5 мкг дважды в день). Внутривенное введение кальция обычно не требуется, кроме пациентов с фиброзно-кистозным остеитом.

Видео: Операция на щитовидной железе