Болезнь иценко кушинга, симптомы, причины, лечение, признаки

Эпидемиология болезни Иценко-Кушинга

Редкое заболевание, регистрируют с частотой 2 случая на 1 млн населения в год, причём чаще у женщин (3— 15:1) и часто в возрасте 20—40 лет

Причины болезни Иценко-Кушинга

Механические травмы, воспалительные процессы, кровоизлияние в основание мозга, опухоли гипоталамуса и гипофиза. Женщины в возрасте от 20 до 45 лет болеют чаще, чем мужчины. Болезнь Иценко—Кушинга наблюдается в детском и подростковом возрасте. Функциональный базофилизм или юношеский гиперкортицизм проявляется как временная гормональная диссоциация с легкой симптоматикой.

Патофизиология болезни Иценко-Кушинга

Иногда АКТГ-секретирующая опухоль достигает больших размеров (макроаденома) и очень редко обладает инвазивным ростом или является злокачественной. Обычно подавляющее влияние кортизола на секрецию АКТГ аденомой гипофиза в определённой мере сохраняется. Это свойство используют в дифференциально-диагностическом дексаметазоновом тесте, позволяющем отличить болезнь от синдрома Иценко-Кушинга (в последнем случае регуляция утрачивается).

В патогенезе заболевания центральное место занимают нарушения функции передней доли гипофиза, диэнцефальной системы и вторичные нарушения функций коры надпочечников и половых желез.

Патогенез. Первичное поражение диэнцефально-гипофизарной области. Избыточная продукция адренокортикотропного гормона возникает при гиперплазии базофильных клеток передней доли гипофиза. При развитии базофильной аденомы или под воздействием кортикорегулирующего фактора CRF — нейросекрета гипоталамуса — повышается функциональная активность базофильных клеток гипофиза.

Симптомы, признаки, течение болезни Иценко-Кушинга

Ожирение лица, шеи, груди, живота. Конечности худые. Сглаженность бедер и ягодиц у женщин. Кожа лица багрово-красная. На животе, бедрах полосы растяжения темно-фиолетового цвета, склерозированная истонченная кожа. Кожа сухая с синюшным оттенком, следы кровоподтеков. Угри, фурункулы. У женщин на лице пушковое оволосение, иногда интенсивный гипертрихоз. Понижена функция яичников, отмечаются аменорея, бесплодие, атрофия матки и гипоплазия яичников. У мужчин падение половой потенции. Артериальное давление повышено. Высокое содержание гемоглобина, увеличено количество эритроцитов. Изменена структура костей. Остеопороз. Особенно остеопоротичны позвонки, что ведет к их уплощению и переломам. Возможно стойкое нарушение углеводного обмена. «Стероидный диабет» при избыточной продукции гликокортикоидов. Гликемическая кривая диабетического типа. Возможны глюкозурня и гипергликемия. Высокий холестерин крови. При тяжелой форме заболевания гипокалиемия. Небольшое повышение количества 17-кетостероидов и оксикортикостероидов. На рентгенограмме надпочечники гиперплазированы.

К наиболее распространенным симптомам относятся слабость проксимальных мышц (вследствие стероидной миопатии), боли в спине (вследствие остеопороза), увеличение массы тела (вследствие вызываемого стероидами липогенеза) и угревая сыпь. Кроме того, у женщин отмечается избыточное оволосение (связанное с повышенной секрецией андрогенов) и аменорея (вследствие подавления кортизолом активности гипофизарно-яичниковой оси). Часто бросаются в глаза характерное красное «лунообразное» лицо и фиолетовые полосы растяжения (стрии) в нижней части живота, на плечах и бедрах, являющиеся следствием катаболического действия стероидов на белковые структуры кожи. Дополнительные признаки включают истончение и легкую травмируемость кожи.

Нередко отмечается гипертензия (из-за задержки натрия) и гипергликемия (вследствие стимулирующего влияния стероидов на глюконеогенез). Противовоспалительные и иммуносупрессивные эффекты стероидов увеличивают предрасположенность больных к бактериальной инфекции. При эктопической продукции АКТГ могут появляться признаки и симптомы, обусловленные самим опухолевым процессом (часто раком бронхов).

Видео: Болезни, меняющие внешность. Болезнь Кушинга

Диагностика болезни Иценко-Кушинга

Распознавание. Эти данные являются диагностическим тестом для исключения опухоли коры надпочечников, которая может быть отчетливо видна при введении кислорода в околопочечную клетчатку методом пневмосупрарено-рентгенографии. При базофильной аденоме гипофиза на рентгенограмме могут быть увеличены размеры турецкого седла. При значительных диэнцефальных нарушениях наблюдаются соответствующая неврологическая симптоматика, изменения электроэнцефалограммы и легкие психические нарушения, снижение интеллекта, эйфория или депрессия.

Течение. Заболевание развивается обычно медленно, но неуклонно прогрессирует. Часто осложняется тяжелой гипертонией, нарушениями мозгового кровообращения и сахарным диабетом. Иногда спонтанно или под влиянием рентгенотерапии наступают кратковременные  ремиссии.

Изменения на рентгенограммах турецкого седла обычно отсутствуют.

Прогноз. Больные умирают от расстройства сердечно-сосудистой деятельности, кровоизлияния в мозг или инфекций, сопротивляемость к которым у них резко снижена.

Лечение болезни Иценко-Кушинга

Рентгенотерапия на межуточно-гипофизарную область, проводимая повторными курсами по 100—200 р на сеанс (суммарно 1600—2000 р на курс), дает хороший эффект. При наличии опухоли применяют большие дозы (до 3000—4000 р на курс). За последние годы шире проводится субтотальная адреналэктомия, что ведет к устранению избыточной продукции стероидных гормонов. После операции возможен гипокортицизм, что вызывает необходимость проведения длительной терапии стероидными гормонами. При воспалительных процессах в диэнцефальной области необходима противовоспалительная терапия антибиотиками. Резерпин, дибазол и другие препараты, снижающие давление крози. При нарушении функции половых желез терапия половыми гормонами, При остеопорозе анаболические стероидные препараты: метандростенолон при 0,005— 0,01 г в сутки, курс лечения 4—8 недель, метиландростендиол по 0,02—0,05 г в сутки (одновременно назначают пищу, богатую белками). Показаны препараты калия. При нарушении углеводного обмена диетотерапия и инъекции инсулина.

Из симптоматических средств применяют гипотензивные, анальгетики, препараты половых гормонов, анаболических стероидов, верошпирон и альдактон.

Транссфеноидальное удаление опухоли.

• Селективная аденомэктомия даёт наивысший процент излечения, который у хирурга с большим опытом достигает 90%. В том случае, когда уровень кортизола после операции не определяется (<50 нмоль/мл), вероятность рецидива не превышает 10%. Если после операции концентрация кортизола крови определяется, вероятность рецидива повышается до 50%.

Облучение гипофиза.

• Относится обычно ко второй линии лечения, когда транссфеноидальное удаление аденомы оказалось бесполезным. Эффект развивается постепенно — в течение года и более, поэтому после облучения необходима лекарственная терапия, направленная на блокирование секреции кортизола.

Адреналэктомия.

• Двусторонняя адреналэктомия рекомендована при неэффективности хирургии гипофиза, радиотерапии и медикаментозного лечения. Лапароскопическое удаление надпочечников даёт меньше осложнений. Адреналэктомия служит весьма эффективным методом лечения, который позволяет устранить симптомы гиперкортизолизма практически у подавляющего числа пациентов с болезнью Иценко—Кушинга. Однако если остаются неудалённые локусы надпочечников, рецидив практически неизбежен. В качестве профилактики рецидива и развития синдрома Нельсона (рост кортикотропиномы до больших размеров) проводят облучение гипофиза.

Лекарственная терапия.

• Ингибиторы стероидогенеза, в частности метирапон обычно бывают препаратами первой линии, но в случае отсутствия мстирапона может быть назначено и лечение кетоконазолом, который, по некоторым данным, подавляет и секрецию АКТГ кортикотрофами. Недостаток этого лечения — нужно постепенно повышать дозу препарата, так как при подавлении секреции кортизола надпочечниками, соответственно, в ещё большей степени растормаживается секреция АКТГ. Ингибиторы стероидогенеза можно использовать в комбинации с глюкокортикоидами.
• Реакция на препараты, которые подавляют секрецию АКТГ, например агонисты соматостатина (пасиреотид), бромокриптин и некоторые другие, малопрогнозируема. Пасиреотид, в частности, нормализует экскрецию кортизола у 30% больных, но при этом может ухудшиться толерантность к глюкозе.
• После успешного радикального лечения болезни Иценко-Кушинга (хирургического удаления аденомы гипофиза или облучения гипофиза) нередко развивается глюкокортикоидная недостаточность.

Наблюдение

Хирургическое лечение считают успешным, если после операции уровень кортизола не определяется (<50 нмоль/л). Цель наблюдения — контроль рецидива болезни Иценко-Кушинга. Для этого регулярно исследуют уровень кортизола на фоне отмены заместительной терапии. Если секреция кортизола восстанавливается, то для исключения рецидива проводят малую дексаметазоновую пробу.