Рентгенография суставов и костей: метод проведения рентгенографии

В основе рентгенологического изображения находится естественный контраст по плотности между костной тканью, содержащей примерно 40-45% кальция по весу, и мягкими тканями, в которых имеются только следы кальция, а порядковые номера основных составляющих мягкие ткани элементов водорода, углерода, азота и кислорода — номера в периодической системе элементов 1, 6, 7, 8, соответственно (ослабление рентгеновского излучения пропорционально V степени порядкового номера).

Такой разнице в радиационной (электронной) плотности соответствует разница в ослаблении рентгеновского излучения костями и мягкими тканями, достаточная для получения высококонтрастного изображения костей.

Рентгенография обладает рядом важных преимуществ, к которым относят широкий обзор области интереса при минимальной лучевой нагрузке, более высоком пространственном разрешении, чем при любом другом методе, и относительно небольшой лучевой нагрузке. К этому следует добавить доступность и относительно небольшую стоимость. Рентгенографию используют также для широкого обзора скелета, например при системных заболеваниях, хотя лучевая нагрузка при этом возрастает.

Благодаря таким преимуществам на рентгенограммах получают отчетливое изображение формы, размеров и контуров костей со всеми неровностями поверхностей: буграми, гребнями, возвышениями, бороздами, ямками и т.д. Важно знать места расположения неровностей, чтобы не принять их за периостит (например, межкостные гребни по обращенным друг к другу сторонам парных костей голеней или предплечий, шероховатую линию бедренной кости) или даже за опухоль (дельтовидную бугристость плечевой кости).

Отображается также структура костей. Хорошо дифференцируются кортикальный слой и компактные пластинки. Эпифизы покрыты тонкими компактными пластинками, толщина компактного вещества нарастает на протяжении метафиза и становится более равномерной в диафизах. Можно оценить периостальную и эндокортикальную костные поверхности. Поверхности непрерывны, за исключением мест прохождения каналов, питающих артерий. На обычных рентгенограммах структура компактного вещества в норме однородная.

При отображении трабекул губчатой кости важны как анатомические особенности ее строения в данном месте (чем толще трабекулы и шире промежутки между ними, тем лучше они различимы), так и толщина мягкотканного покрытия костей. При массивном мягкотканном покрытии (таз, позвоночник) в результате повышенного напряжения на трубке и большой примеси рассеянного излучения ухудшается контраст между костными трабекулами и окружающим их костным мозгом. Именно поэтому трабекулярный рисунок в этих костях часто плохо различим, особенно у пациентов с большим объемом мягких тканей. В то же время в костях с тонким мягкотканным покрытием лучше прослеживаются более тонкие трабекулы губчатого вещества.

На рентгенограммах дифференцируются первичные и вторичные трабекулы губчатого вещества. Например, в тазобедренном суставе благодаря форме суставных поверхностей и распределению статической нагрузки суставными хрящами вес тела равномерно передается с тазовых костей на головки бедренных костей. Именно поэтому трабекулярный рисунок в головках равномерный, мелкопетлистый, с узкими межтрабекулярными промежутками. В силу анатомических особенностей, а также ухудшенного воспроизведения контраста (из-за толстого мягкотканного покрытия) трабекулы в головках плохо дифференцируются, и структура в норме выглядит почти гомогенной. В шейке бедренной кости, которая расположена под углом к диафизу, происходит перераспределение статической нагрузки, чему соответствуют два пучка первичных костных трабекул. Один из них проходит от центра головки почти вертикально к кортикальному слою по медиальной поверхности диафиза бедренной кости и противодействует силам сжатия, а другой рассыпается от головки вдоль верхней поверхности шейки к большому вертелу, противодействуя силам растяжения. Между этими пучками первичных трабекул расположен бесструктурный треугольник Варда. Далее приведен пример рентгеноанатомического анализа рентгенограммы тазобедренного сустава ОДС. Помимо тазобедренного сустава, на рентгенограмме виден нижний отдел крестцово-подвздошного сустава. Рентгеновская суставная щель тазобедренного сустава равномерной ширины. Видны крыша вертлужной впадины, дно (медиальнее головки), задний край, почти прямолинейно проходящий от наружного края верхней ветви седалищной кости к наружному краю крыши вертлужной впадины. Передний край впадины, перекрещивая задний, проходит к нижнему краю верхней ветви лобковой кости. Почти вся головка расположена кнутри от вертикальной линии, проведенной через наружный край крыши вертлужной впадины. Внутренний контур шейки бедренной кости составляет плавное продолжение нижнего края верхней ветви лонной кости (линия Шентона), а наружный — продолжение наружного контура подвздошной кости (линия Омбредана). Скобкообразная фигура полумесяца (кортикальный слой борозды между вертлужной впадиной и седалищным бугром) проецируется на нижневнутренний квадрант головки бедренной кости. Кнутри от головки видна фигура слезы, состоящая из двух линий: наружная представляет собой компактную пластинку дна вертлужной впадины, внутренняя отображает боковую стенку малого таза на уровне впадины. Фигуру слезы перекрещивает более плотная линия, являющаяся продолжением вверх компактной пластинки внутренней поверхности вертикальной ветви седалищной кости и отображающая боковую стенку малого таза позади вертлужной впадины (подвздошно-седалищная линия). Кортикальный слой верхней поверхности верхней ветви лонной кости продолжается на внутреннюю поверхность подвздошной кости (дугообразная или терминальная линия таза). Головка имеет правильную сферическую форму, по ее внутреннему контуру видна небольшая выемка — ямка головки. Между ветвями седалищной и лонной костей расположено запирательное отверстие, а значительное расстояние между ними свидетельствует об отсутствии наклона таза вперед. Изображение шейки бедренной кости развернуто, большой вертел далеко отстоит от головки, малый едва выходит на медиальный контур бедренной кости (признаки правильной укладки в ротации бедра внутрь). Плотность изображения подвздошной кости уменьшается в краниальном направлении, поскольку тело ее переходит в тонкое крыло. Более прозрачным на рентгенограмме выглядит большой вертел из-за рыхлой структуры губчатой кости. Верхнемедиальная часть головки выглядит более плотной вследствие проекционного наложения краев вертлужной впадины. Замыкающая пластинка крыши вертлужной впадины более плотная и толстая, чем головки бедренной кости- последняя едва различима на фоне губчатой кости, составляющей головку. Толщина кортикального слоя по внутренней поверхности шейки бедренной кости больше, чем по верхненаружной. Отображаются две группы трабекул шейки: медиальная, проходящая от кортикального слоя внутренней поверхности шейки к головке, и латеральная — от большого вертела к головке. Между ними имеется свободное от трабекул пространство — треугольник Варда. Определяется линия уплотнения на месте бывшей эпифизарной ростковой пластинки (эпифизарный «шов»), К внутреннему контуру тела подвздошной кости примыкает мягкотканная тень внутренней запирательной мышцы. Кнаружи от тазобедренного сустава определяются тени средней (снаружи, направляется к большому вертелу) и малой (кнутри) ягодичных мышц. На фоне верхней части средней ягодичной мышцы различима более плотная скобкообразная тень — артефакт, обусловленный давлением ногтя лаборанта на пленку. Подобный рентгеноанатомический анализ должен каждый раз проводиться рентгенологом при описании рентгенограмм тазобедренных суставов.

Участки рыхлой трабекулярной структуры губчатого вещества обнаруживаются и в других костях (область большого бугра плечевой кости, в центре пяточной кости) и могут быть приняты за деструктивные фокусы.

Надкостница в норме не визуализируется, а в патологических условиях на рентгенограммах выявляется продукт ее костеобразующей активности — откладываемая ею костная ткань (периостальные наслоения). На рентгенограммах больного сустава костей выявляется, если они сопровождаются достаточной потерей или прибылью костной ткани, с отображением, хотя и приближенно, макроморфологии этих изменений. Рентгенологическая картина ряда заболеваний столь характерна, что позволяет уверенно установить диагноз. По общему мнению, рентгенография обладает большей специфичностью, чем послойные методы, в определении нозологической принадлежности первичных опухолей костей.

Недостатками рентгенографии являются проекционная суперпозиция деталей по всей глубине изображаемого объема, низкая чувствительность к мягкотканным контрастам, невозможность изображения в третьей (осевой) проекции.

Нужно иметь в виду ряд ограничений рентгенографии в диагностике заболеваний костного скелета.

• Количественные ограничения. Потеря или прирост костной ткани могут быть обнаружены на рентгенограммах, если достигают определенной степени. Степень выявляемой потери зависит от вида костной ткани (компактная или губчатая) и исследуемой области (толщина мягких тканей). Обычно приводимая в литературе цифра 30% относится к пределу выявляемое потери губчатой кости в областях с большой толщиной мягких тканей (позвоночник, таз) и тем самым с более низким контрастом. Этому соответствуют размеры выявляемых деструктивных очагов в губчатом веществе тел позвонков примерно 1,5 см. Однако и в благоприятных физико-технических условиях вследствие «неспокойного», структурного суммационного фона губчатой кости при рентгенографии не удается достичь теоретического предела выявления деструктивных очагов, которыми являются размеры нормальных костномозговых ячеек. В то же время может быть обнаружена гораздо меньшая степень потери компактного вещества, как диффузной (посредством измерений толщины), так и очаговой, вследствие гомогенности фона. Однако для оптимального выявления очаговых деструктивных изменений соответствующая часть кортикального слоя должна быть на рентгенограммах краеобразующей.
• Ограничение по времени. Процессы разрушения и созидания костной ткани происходят довольно медленно, поэтому должно пройти некоторое время, пока они не достигнут такой степени, при которой могут быть обнаружены на рентгенограммах. Это относится ко многим патологическим процессам, которые начинаются с мягких тканей (костного мозга или полости сустава) и вовлекают в процесс костную ткань только вторично.
• Ограничение по специфичности, обусловленное тем, что разные заболевания могут проявляться сходной рентгенологической картиной (относится ко всем визуализационным методам).

Однако опыт показывает, что большая часть диагностических ошибок обусловлена не объективными ограничениями метода, а субъективными причинами: недостаточным использованием арсенала методик рентгенографии (как правило, исследование ограничивается рентгенографией в двух стандартных проекциях, а в ряде областей и в одной), недостаточным знанием как нормальной рентгенологической анатомии, так и патологии костно-суставной системы, а также дефектами методики анализа рентгенологической картины. В любом случае по отношению к костному скелету следует решительно отвергнуть бытующее в последние годы мнение о том, что рентгенодиагностика является «умирающей специальностью».

Методика рентгенологического исследования

Технические замечания. Качество рентгенологического изображения определяется контрастом и резкостью. Контраст в большой степени зависит от примеси рассеянного излучения в пучке. Последняя напрямую зависит от толщины слоя мягких тканей и степени применяемого напряжения на рентгеновской трубке, которое, в свою очередь, приходится повышать с увеличением толщины тканей. Для уменьшения примеси рассеянного излучения используют диафрагмирование пучка по размеру пленки, а также отсеивающие решетки. С помощью очень узкого диафрагмирования удается получить, например, отчетливое изображение копчика, даже когда на обычных боковых рентгенограммах оно теряется в большом массиве мягких тканей. Еще больший эффект дает применение длинных узких тубусов, которые поглощают вторичное рентгеновское излучение, возникающее в самой рентгеновской трубке и на выходе из нее.

Видео: Рентген – Ветдоктор – видео 3

Другой важный параметр — резкость изображения. Различают три основных вида нерезкости рентгеновских изображений.

• Динамическая нерезкость (от движений пациента) при рентгенографии ОДС, в отличие от рентгенографии легких или органов брюшной полости, может быть устранена посредством удобной укладки, придания исследуемому объекту устойчивого положения, применения подкладок, фиксирующих лент, мешочков с песком. Необходимо уделять достаточное внимание всем этим факторам.
• Геометрическая нерезкость, возникающая вследствие того, что фокусное пятно рентгеновской трубки не является точкой, а имеет определенные размеры. Она больше при увеличенных размере фокусного пятна и расстоянии между объектом от пленки и уменьшенном расстоянии между фокусом трубки и пленкой. Этот вид нерезкости можно уменьшить, увеличивая фокусное расстояние и приближая объект к пленке.
• Нерезкость от усиливающих экранов обусловлена более крупной зернистостью флуоресцирующего слоя экранов, чем пленки. Следует иметь в виду обратные отношения между коэффициентом усиления экранов и резкостью изображения: чем больше коэффициент усиления экрана, тем больше размеры зерен и нерезкость. Именно поэтому важен выбор усиливающих экранов при рентгенографии.

Для объектов с тонким мягкотканным покрытием (кисти, стопы, предплечья, область голеностопного сустава) геометрическая нерезкость невелика, поскольку расстояние всех частей объекта от пленки не превышает 2-4 см. При расстоянии детали объекта от пленки 5 см, фокусном расстоянии 100 см и размерах фокусного пятна 2 см геометрическая нерезкость равна ОД мм, т.е. существенно меньше, чем нерезкость от стандартного усиливающего экрана. Ее можно дополнительно уменьшить, увеличив фокусное расстояние, например, до 150 см. Именно поэтому нерезкость изображения в таких случаях определяется главным образом нерезкостью от экрана. Доза излучения невелика, поэтому рекомендуют использовать для таких снимков экраны с повышенной резкостью и, соответственно, уменьшенным коэффициентом усиления, а для снимков кистей использовать безэкранную рентгенографию, заворачивая пленку в светонепроницаемую бумагу или помещая ее в специальный чехол.

Отсеивающая решетка используется для поглощения рассеянного излучения при снимках объектов большой толщины, которые требуют повышенной дозы излучения на пациента и также повышенной, а иногда даже предельной нагрузки на трубку («тяжелые» снимки). Отсеивающая решетка обычно встроена в кассетодержатель, поэтому расстояние от пленки до поверхности стола составляет примерно 7 см, а до интересующих деталей объекта может быть в 2-3 раза больше. Если деталь объекта отстоит от поверхности стола на те же 5 см и при прочих равных условиях, как и в предыдущем примере, геометрическая нерезкость возрастет до 0,24 мм, т.е. почти сравняется с нерезкостью от стандартного усиливающего экрана, а при еще большем расстоянии даже превзойдет ее. Геометрическая нерезкость при таких снимках может вносить значительный вклад в общую нерезкость. Во избежание чрезмерной лучевой нагрузки при снимках «тяжелых» объектов нужно использовать экраны с высоким коэффициентом усиления. В целом вклад геометрической нерезкости и нерезкости от экрана при таких снимках соизмеримы. Однако уменьшить геометрическую нерезкость за счет увеличения расстояния фокус-пленка в этом случае не удается, поскольку оно также лимитируется дозой на пациента и пределами нагрузки на трубку. Именно поэтому единственным способом уменьшить нерезкость при «тяжелых» снимках становится использование рентгеновских трубок с малым фокусным пятном (1 мм и меньше). Дальнейшее уменьшение геометрической нерезкости при еще меньших размерах фокусного пятна находится в основе рентгенографии с прямым увеличением изображения. Остается только добавить, что для объектов средней толщины используют стандартные экраны.

Методики рентгенографии

Важным принципом является выполнение рентгенографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях. На практике данный принцип неизменно соблюдают при рентгенографии всех отделов конечностей, за исключением тазобедренного и плечевого суставов, что нельзя считать оправданным. Рентгенограммы тазобедренного сустава, как и любой другой области конечности, должны выполняться в двух проекциях: прямой и с отведением (по Лауэнштейну). Рентгенограммы плечевого сустава с ротацией плеча наружу и внутрь взаимно перпендикулярны для плечевой кости, но не для самого сустава. В сложных случаях необходимо прибегать к рентгенографии плечевого сустава в аксиальной проекции («эполетной»).

При исследовании тех отделов скелета, которые не могут быть представлены в двух взаимно перпендикулярных проекциях, рекомендуют использовать рентгенограммы в косых проекциях — в частности, для костей таза. Дополнительные рентгенограммы с поворотом пациента в обе стороны на 30-45 (в подвздошной и запирательной проекциях) нередко добавляют важную информацию при заболеваниях и повреждениях тазовых костей. Такие проекции не являются взаимно перпендикулярными, но они позволяют ориентироваться в пространственных соотношениях, например определять наличие и направление смещения отломков.

Повернуть пациента в косое положение при травме не всегда возможно, поэтому используют наклон пучка излучения. Следует только иметь в виду, что при слишком большом наклоне пучка лучей относительно системы экран-пленка начинает сильно сказываться параллактическая нерезкость. Именно поэтому наклон должен быть не больше 30-40 .

Второй важный принцип рентгенографии костно-суставного аппарата — тангенциальное изображение пораженной поверхности кости. Необходимым условием контурообразования и раздельного изображения кортикального слоя и костномозговых пространств на рентгенограммах является тангенциальный ход центрального луча к соответствующему участку поверхности кости. Только при таком условии может быть выявлен ряд важных симптомов: пенетрация или вздутие кортикального слоя, перерыв кортикального слоя при переломе, периостальная реакция, мягкотканный компонент- гораздо более отчетливо определяются небольшие кортикальные секвестры. На стандартных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях отображаются в виде контуров только латеральная и медиальная или только передняя и задняя поверхности костей соответственно. Промежуточные участки периостальной поверхности костей отображаются на фоне самой кости, что приводит к потере привычной скиалогической картины ряда симптомов: например, может оказаться скрытым эксцентрически расположенный периостит.

Рентгенограммы в косых и атипичных проекциях, в том числе и с наклоном центрального луча, позволяют сделать краеобразующей практически любой участок периостальной поверхности костей, а также устранить проекционное наложение отдаленных друг от друга структур.

На том же принципе основаны тангенциальные снимки, особенно ценные при рентгенологическом исследовании тех областей скелета, которые имеют в поперечном сечении закругленные очертания: костей свода черепа, ребер и подвздошной кости. Они дают возможность раздельно оценить состояние наружной и внутренней компактных пластинок и диплоэ в костях свода черепа, выявить периостальную реакцию и мягкотканный компонент в участке поражения- обеспечивают раздельное изображение кортикального слоя и губчатого вещества ребер, экстраторакального и интраторакального мягкотканного компонента.

При рентгенографии позвоночника в прямой проекции в областях со значительным кифозом или лордозом тангенциальная проекция замыкающих пластинок тел позвонков может быть достигнута посредством наклона центрального луча.

Видео: Слепые пятна рентгенографии

Близкофокусная рентгенография основана на том, что геометрическая нерезкость в изображениях тем больше, чем дальше отстоит деталь объекта от пленки и чем меньше расстояние между фокусом рентгеновской трубки и пленкой. Этим можно воспользоваться для размазывания отдаленных от пленки структур и тем самым добиться более отчетливого изображения структур, близких к пленке. Примером использования близкофокусной рентгенографии может служить рентгенография надколенника не в переднезадней, как обычно, а в заднепередней проекции (надколенник прилежит к пленке) с укорочением фокусного расстояния путем приближения трубки к поверхности подколенной ямки.

Методики селективной рентгенографии позволяют улучшить изображение объекта интереса путем размазывания проекционно перекрывающих его объектов за счет движения последних в процессе экспонирования. Движения нижней челюсти во время рентгенографии шейного отдела позвоночника в прямой проекции позволяют размазать изображение челюсти, перекрывающее верхние шейные позвонки, и получить более отчетливую картину позвонков. При рентгенографии поясничного отдела позвоночника во время дыхания размазываются скопления газа в кишке, накладывающиеся на изображение позвоночника. Дыхание во время экспонирования снимков ребер при одновременной компрессии грудной клетки поясом обусловливает размазывание накладывающейся на них легочной структуры за счет дыхательных экскурсий диафрагмы. В то же время происходит фиксация ребер, что дает возможность более надежно оценить их структуру. Следует соблюдать осторожность при компрессии, чтобы не вызвать патологический перелом ребра.

Рентгенография с функциональной нагрузкой (в крайних функциональных положениях) получила наиболее широкое применение для шейного и поясничного отделов позвоночника с целью выявления фиксации, но главным образом нестабильности (патологической подвижности) сегментов позвоночного столба. Методика не утратила своего значения и с появлением МРТ. В последнее время стали применять рентгенографию суставов нижних конечностей, особенно коленного, в положении стоя, т.е. со статической нагрузкой, что позволяет раньше и увереннее распознать артроз и нестабильность в суставе.

Применение вышеописанных методик дополнительно к рентгенографии в стандартных проекциях особенно оправдано в случае, когда КТ недоступна или у пациента нет других показаний к КТ, кроме выяснения указанных вопросов. Высокоразрешающие методики рентгенографии предоставляют информацию, которая не может быть получена с помощью КТ и МРТ. Применение острофокусных рентгеновских трубок с размерами фокусного пятна 0,3 мм позволило использовать рентгенографию с прямым увеличением изображения до 2 раз. Первоначальное увлечение данной методикой сменилось разочарованием, так как существенного диагностического выигрыша она не дала. Интерес к прямому увеличению возродился после создания рентгеновских излучателей с размером фокусного пятна 0,1 мм и меньше. Такие излучатели рассчитаны на малую мощность, достаточную только для рентгенографии дистальных отделов конечностей с тонким мягкотканным покрытием.

Микрофокусная рентгенография с прямым увеличением изображения (МРПУ) на отечественном рентгеновском излучателе «Светлана» с двумя размерами фокусного пятна (100 мкм и не более 30 мкм), напряжением 40 кВ и током в микроамперах позволяет получать рентгенограммы с увеличением в 3-5 раз и больше при расстоянии фокус-пленка 20-25 см и времени экспонирования до 10-15 с и более. Длительное время экспонирования требует особой заботы об удобном положении конечности и фиксации, поскольку малейшее дрожание устраняет все преимущества методики.

Применяют также оптическое увеличение (с помощью лупы), которое дает увеличение до 2 раз. Большая степень увеличения не имеет смысла, поскольку детали изображения размываются из-за значительной нерезкости обычного рентгеновского изображения. Рентгенография кистей без усиливающих экранов устраняет нерезкость от экранов, являющуюся основным видом нерезкости в данном случае. Однако безэкранные рентгенограммы малоконтрастны, а их разрешение ограничено из-за грубой зернистости рентгеновской пленки, что отчетливо выступает при рассмотрении таких снимков с оптическим увеличением.

Канадские рентгенологи первыми предложили использовать техническую мелкозернистую рентгеновскую пленку для рентгенографии кистей. При этом резко повышается пространственное разрешение рентгенограмм: изображение остается резким даже при оптическом увеличении до 10 раз, что значительно улучшает выявление мелких и тонких деталей костной структуры.

Обе методики являются высокоразрешающими. В отличие от МРПУ, при которой увеличение достигается за счет большего расстояния между исследуемым объектом и пленкой, при рентгенографии на технической пленке исследуемый объект (кисть, стопа) находится в непосредственном контакте с пленкой. Именно поэтому методика носит название высокоразрешающей контактной рентгенографии (ВРКР). Такие рентгенограммы можно рассматривать с оптическим увеличением до 10 раз без потери резкости.

Высокоразрешающие методики рентгенографии позволяют выявить ряд мелких и тонких деталей костной структуры, которые в ряде случаев имеют решающее диагностическое значение, и уточнить сомнительные находки на обычных рентгенограммах. Посредством микрофокусной рентгенографии с прямым увеличением удалось впервые визуализировать фокусы перестройки, гаверсовы каналы и интракортикальные костные поверхности в гребешке большеберцовой кости (методика разработана Ш.Ш. Шотемором).

Недостатком МРПУ является изображение только фрагмента кисти или стопы, и он тем меньше, чем больше степень увеличения. Кроме того, отдаленные от центрального луча части исследуемой области подвергаются проекционному искажению из-за малого фокусного расстояния. ВРКР дает возможность получить изображение всей области интереса без проекционных искажений.

Обычная томография в настоящее время используется мало. Тем не менее, она дает дополнительную информацию и может с успехом применяться, например, при костно-суставном туберкулезе или патологических изменениях краниовертебральной области в случае недоступности КТ, хотя и не заменяет ее.

Суставы

При рентгенографии отображаются суставные концы и суставные поверхности костей, их форма, контуры и структура, а также соотношения между сочленяющимися костями. Субхондралъная замыкающая пластинка суставных впадин толще и плотнее, чем такая же пластинка головок. Помимо анатомических различий в толщине, играет роль тот факт, что пучок рентгеновских лучей только скользит по поверхности головок, а компактное вещество впадин пересекает на некотором протяжении. Самый глубокий слой суставного хряща обызвествлен и образует прочное механическое сцепление с подлежащей субхондральной костной пластинкой. На рентгенограммах эти анатомические структуры неразделимы. Суставные хрящи не получают непосредственного отображения, но об их толщине можно судить по ширине рентгеновской суставной щели — промежутка между сочленяющимися поверхностями костей. Сужение суставной щели, вызванное деструктивными и дегенеративными изменениями суставных хрящей, отображается рентгенологически лучше, чем другими методами, но рентгенография малочувствительна к начальным и небольшим изменениям суставного хряща.

Широкий рентгенологический обзор скелета сохраняет свою роль при обследовании пациентов с ревматологическими заболеваниями скелета, поскольку на первом плане при определении нозологической формы в данной группе заболеваний находится выявление типичных для той или иной формы локализаций суставных поражений. Рентгенограммы также обычно показательны при распознавании нейрогенных остеоартропатий, хондрокальциноза, подагры и других поражений суставов.

Мягкотканные структуры суставов, как правило, не распознаются на рентгенограммах, хотя имеется ряд исключений: например, супрапателлярное затемнение, обусловленное выпотом в верхнем завороте коленного сустава, или затемнение «ромбовидного пространства» коленного сустава (соответствует жировой подушке Гоффы) вследствие отека, фиброза и других изменений. В силу низкого мягкотканного контраста рентгенография уступает в диагностике заболеваний суставов МРТ и в ряде отношений — ультразвуковому исследованию (УЗИ).

Видео: МРТ коленного сустава

Мягкие ткани опорно-двигательной системы

Мышцы, сухожилия, связки и другие мягкие ткани ОДС дифференцируются на рентгенограммах, поскольку они разделены прослойками жировой ткани, которая создает условия для их контрастирования. Иногда видны отдельные мышцы и сухожилия при благоприятных проекционных условиях и достаточном количестве окружающей жировой ткани.

Тем не менее рентгенограммы нередко предоставляют ценные сведения о состоянии мягких тканей ОДС. Выявляются локальное утолщение или истончение мягких тканей, затемнение или оттеснение клетчаточных пространств, нарушение дифференцировки мягких тканей, увеличение толщины некоторых сухожилий, обызвествления. Однако в силу низкого мягкотканного контраста рентгенографии гораздо более информативными методами визуализации мягких тканей являются УЗИ и МРТ. Их применение практически вытеснило специальные методики рентгенодиагностики заболеваний мягких тканей ОДС — «мягкотканную рентгенографию» (при сниженных значениях кВ на трубке) и контрастирование их посредством введения воздуха или другого газа в клетчаточные пространства. Тем не менее, в отдельных случаях мягкотканная рентгенография оказывается достаточно информативной.

Важную диагностическую информацию предоставляют применяемые по показаниям контрастные методы рентгенологигеского исследования.

Артрография. Вводят рентгенонегативное контрастное средство (воздух, С02) или йодсодержащее контрастное средство, обычно неионное, или их комбинацию (двойное контрастирование). Количество вводимого контрастного средства зависит от объема полости сустава (например, обычно 35 мл для коленного, 12 мл для плечевого сустава). Пункцию сустава (обычно коленного и плечевого) можно произвести вслепую или под контролем рентгеноскопии и УЗИ. Часто ее дополняют внутривенным введением эпинефрина, чтобы сузить сосуды и тем самым уменьшить эффекты всасывания контрастного средства и его разведения. Метод дает возможность обрисовать контуры внутрисуставных структур, выявить их разрывы, дефекты суставных хрящей, изменения синовиальной оболочки, свободные внутрисуставные тела. Чаще всего ее используют при заболеваниях и повреждениях коленного и плечевого суставов, но также и других крупных суставов.