Переломы и вывихи таза: лечение, первая помощь, последствия, симптомы

• высокий процент осложнений и смертельных исходов вследствие кровоизлияний, которые происходят в 20-40% случаев, и геморрагического шока;
• сопровождающие повреждения мягкотканных структур;
• сложность анатомического строения костного таза.

Лучевое исследование таза проводится только у гемодинамически стабильных пациентов. Интересы жизненно важной диагностики висцеральных и сосудистых повреждений требуют включения в лучевое исследование по показаниям экскреторной урографии, уретроцистографии, рентгенологического исследования кишечника, ангиографии.

На рентгенограммах таза в прямой проекции можно обнаружить признаки кровоизлияния или экстравазации мочи: краниальное смещение петель тонкой кишки, необычное положение мочевого пузыря, смещение и скрадывание жировых прослоек таза и нижней части брюшной полости. На таких рентгенограммах выявляются также практически все переломы переднего полукольца таза и на основании непрямых признаков могут быть заподозрены повреждения заднего полукольца.

В последнее время произошел крутой поворот от консервативного лечения переломов таза к хирургическому с открытым вправлением и внутренней фиксаций отломков, что требует уточненной диагностики повреждений костного таза, точной оценки положения и направления плоскости перелома, количества фрагментов, направления и степени их смещения. Для этого рентгенографии только в прямой проекции недостаточно. Ее дополняют рентгенограммами с каудальным и краниальным наклоном центрального луча. Выбирая угол наклона, необходимо учитывать, что с его увеличением возрастают проекционные искажения и нерезкость (паралактическая нерезкость)- это ухудшает качество изображений. Поэтому угол наклона не должен превышать 30-40°.

На рентгенограммах с каудальным наклоном трубки в среднем на 30° (изображение входа в таз) направление центрального луча приближается к длинной оси крестца, который изображается почти в поперечном сечении, ветви тазовых костей проекционно перекрываются, запирательные отверстия не визуализируются. Хорошо определяются переднезадние смещения в крестцово-подвздошных суставах и переднем полукольце таза. На рентгенограммах с краниальным наклоном центрального луча на 40° (изображение выхода из таза) направление центрального луча приближается к перпендикулярному длинной оси крестца, что уменьшает его проекционное укорочение. Крестец получает развернутое изображение, ветви тазовых костей расходятся, визуализируются запирательные отверстия с проекционно увеличенным вертикальным размером. Несмотря на благоприятные условия проекции переднего полукольца таза на таких рентгенограммах, проекционные искажения, возникающие при косом направлении центрального луча к пленке, значительная геометрическая нерезкость удаленных от пленки структур вместе с параллактической нерезкостью могут ухудшать различимость мелких и тонких деталей, в том числе переломов без смещения.

Исходя из вышесказанного, у гемодинамически стабильных пациентов при отсутствии подозрения на внутренние повреждения можно выполнить весь перечисленный комплекс рентгенограмм таза или только его часть в зависимости от клинических показаний. В случае малейшего подозрения на висцеральные повреждения необходимо после обзорной рентгенограммы таза сразу перейти к лучевым исследованиям мочевой системы или кишечника.

Оптимальным методом при травме таза является КТ, которая позволяет одновременно детально оценить костные повреждения, наличие тазовой гематомы или мочевого затека, а после контрастирования обнаружить источник кровоизлияния и распознать повреждения мочевой системы. КТ особенно полезна для оценки сложных повреждений костного таза и планирования операции.

В настоящее время нет единого мнения по поводу применения многопроекционной рентгенографии. Одни авторы считают ее необходимым этапом визуализации, мотивируя это важностью предварительной оценки повреждения по таким рентгенограммам, позволяющей планировать необходимый и достаточный объем последующей КТ. По мнению других исследователей, КТ следует выполнять у гемодинамически стабильных пациентов сразу же после прямой рентгенограммы таза, не теряя времени на дополнительные рентгенограммы, особенно если они причиняют пациенту боль. На наш взгляд, если уже по прямой рентгенограмме ясно, что предстоит открытое вправление отломков с их внутренней фиксацией, и такие вмешательства доступны в данном лечебном учреждении, целесообразно сразу переходить к КТ.

Костный таз представляет собой почти ригидное кольцо, состоящее из ригидных структур — подвздошных костей и крестца, скрепленных между собой малоподвижными сочленениями. Спереди лобковые кости соединены прочными межлобковыми связками, сзади подвздошные кости соединяются с крестцом передними и задними крестцово-подвздошными связками. Помимо этого, в обеспечении стабильности таза участвуют илеолюмбальные крестцово-остистые и крестцово-бугровые связки.

Различают два полукольца костного таза:

• основное заднее полукольцо, которое распространяется от одной вертлужной впадины до другой, включая в себя крестец и крестцово-подвздошные суставы;
• усиливающее его переднее полукольцо между вертлужными впадинами через лонные кости.

Оба полукольца таза прочно соединены между собой связками. Задний связочный комплекс образован крестцово-подвздошными связками (передними, межкостными и задними), крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками, а также подвздошно-поясничными связками.

Ригидное кольцо в случае механического воздействия на него разрывается в нескольких местах. Поэтому, обнаружив разрыв тазового кольца в одном месте, нужно тщательно исключить разрывы в других местах. В то же время вследствие небольшой подвижности в суставах таза и неабсолютной ригидности костной ткани иногда наблюдаются одиночные разрывы тазового кольца.

Переломы таза классифицируют прежде всего в зависимости от сохранения или нарушения стабильности тазового кольца, которая главным образом ассоциируется с целостностью связок, особенно задних. Различают два вида стабильности:

• ротационную стабильность тазового кольца, которая обеспечивается благодаря симфизу и передним крестцово-подвздошным связкам;
• вертикальную стабильность, поддерживаемую подвздошно-поясничными и задними крестцово-подвздошными связками.

Переломы таза подразделяют на стабильные и нестабильные.