Исследование злокачественных и доброкачественный опухолей: методы

Следует обязательно отметить скорость роста опухолевого узла, указать его величину, присущую ему форму и отграничение, свойства поверхности, консистенцию и подвижность.

Известно, что сама опухолевая ткань, как правило, не сопровождается болевым синдромом. Исключение составляют ГО (см. выше) и опухоли, исходящие из нервной ткани, сопровождающиеся болевыми ощущениями при их компрессии. Наличие у обследуемого пациента со злокачественной опухолью органов брюшной полости асимметричной (отмечаемой в мезогастрии, в основном вокруг пупка) постоянной, строго ограниченной соматической боли (исходящей из париетальной брюшины вследствие раковой инфильтрации серозного покрова органа) позволяет, в частности, предположить III—IV стадию ракового процесса.

Висцеральную боль (исходящую из полых органов ЖКТ) вызывают перерастяжение, резкое вздутие ободочной кишки как проявление острой низкой обтурационной толстокишечной механической непроходимости вследствие инфильтративной, циркулярно суживающей просвет сигмовидной кишки раковой опухоли. Напротив, заполнение брюшной полости опухолью больших размеров (например, гигантской доброкачественной кистой яичника) чаще вызывает ощущение инородного тела или переполнения, не сопровождающееся истинной болью.

Изменения состояния патологических образований (например, зоб, опухоль молочной железы, пигментное пятно на коже, длительно наблюдаемое самим больным, и начавшийся быстрый рост — особенно) подозрительны на злокачественное превращение. Если больной сам не упоминает о таких изменениях, его следует об этом расспросить и уточнить сроки возникновения опухолей. Вместе с тем следует подчеркнуть, что быстрый рост не всегда патогномоничен для злокачественных опухолей. Так, очень быстро могут расти и увеличиваться кисты (яичник, молочная железа, щитовидная железа)- известно также, что кровоизлияние в доброкачественные образования (зоб) вызывает их быстрое увеличение.

Что касается размеров каждой опухоли, то врач в истории болезни должен детально (в миллиметрах, сантиметрах) фиксировать ее длину, ширину и глубину. Необходимо знать, что на основании величины опухоли невозможно установить прогноз для жизни больного, и помнить закон Р. Вирхова, по которому маленькие злокачественные опухоли метастазируют быстрее, чем большие.

Подлежит детальному описанию форма и отграниченность опухолей. В ряде случаев опухоль в большей или меньшей мере напоминает очертания органа, из которого исходит. Так, средних размеров опухоль, локализующаяся в одном из полюсов почки, обладает аналогичной формой, что позволяет на основании пальпации с уверенностью предположить опухоль почки. Спленомегалию диагностируют по характерным вырезкам краев селезенки: круглая опухоль с хорошо отграниченными краями, скорее, окажется доброкачественной, а неопределенной формы, без четких границ, — инфильтративным ростом.

Поверхность опухоли указывает на ее характер. Быстрорастущая кистозная опухоль отличается от злокачественной гладкой поверхностью. Шарообразная или округло-овальная форма опухоли свойственна преимущественно кистам.

Мягкая консистенция новообразования может свидетельствовать в пользу доброкачественного процесса (липома, папиллома). Нужно иметь в виду, что мягкой консистенцией обладает ряд сарком — быстрорастущие, распадающиеся недифференцированные анапластические карциномы.

Твердая консистенция новообразования формируется вследствие разрастания соединительной ткани. Инкапсулированная опухоль (с прочной, напряженной капсулой), наполненная жидкостью с повышенным внутриполостным давлением, обладает тугоэластической (плотноэластической) консистенцией. В таких случаях капсула бывает крайне напряжена, а ее эластичность понижена из-за растяжения. Пальпаторно безболезненная опухоль, с выраженной бугристой поверхностью, деревянистой консистенции, без четких границ заставляет предположить наличие рака. Очень твердая (железной плотности) консистенция ткани позволяет говорить скорее о доброкачественном, чем о злокачественном процессе.

Различают самостоятельную (активную, дыхательную, спонтанную, без участия врача) подвижность опухоли — например, смещение опухоли подвижного органа брюшной полости в связи с актом дыхания, при перемене положения тела, глотании (коллоидный зоб), смещение мышечной опухоли при сокращении или расслаблении мышцы. Применительно к органам живота дыхательная подвижность наиболее выражена у опухолей органов, расположенных в верхнем этаже брюшной полости, — их активность обусловлена дыхательной экскурсией диафрагмы- их движения в животе лежащего на спине больного происходят в направлении длинника тела. У опухолей гипогастрия самостоятельная подвижность отсутствует. Ею не обладают чрезмерно большие и гигантские опухоли живота.

Напротив, пассивная (спровоцированная, ручная) подвижность опухоли выявляется самим врачом. Пассивная подвижность опухоли выражена тем больше, чем подвижнее от природы орган, в котором развилась опухоль. Большой подвижностью обладают почки (особенно правая), что определяется при двуручном исследовании. При спровоцированной подвижности опухоли выявляют вектор, в котором она смещается, а также возможность ее возврата в исходное положение. Этот прием помогает установить наличие и место расположения опухолевой ножки, сформированной растянутым связочным аппаратом либо дупликатурой брюшины с содержащимися в ней сосудами. Так, расположенная в малом тазу сосудистая ножка большой кисты яичника ограничивает ее смещаемость кверху. А блуждающая на перекрученной ножке селезенка легко рукой смещается в сторону малого таза, чтобы после отнятия смещающей ее руки вернуться в верхние отделы живота.

Феномен прекращения наблюдавшейся ранее пассивной подвижности опухоли свидетельствует о фиксации ее в окружающих тканях (вследствие воспалительного процесса либо раковой инфильтрации — признак развившейся малигнизации).

Следует учесть и то обстоятельство, что исходно выявленная неподвижность опухоли, расцениваемая как признак истинной опухолевой (а не воспалительной) инфильтрации, может свидетельствовать о ее злокачественном характере. Исследуя же поверхностно (выше брюшной полости) расположенные опухоли, обращают внимание на их подвижность по отношению к коже и мышцам. Так, опухоль, расположенная в подкожной клетчатке может обладать подвижностью, быть сращена с кожей, с подлежащими тканями, сращена с кожей и подлежащими тканями, изъязвлена.

При составлении плана инструментального обследования пациента с доказанной (и в ряде случаев гистологически верифицированной) злокачественной опухолью почек, легких, щитовидной, молочной и предстательной желез и др., основываясь на законах лимфо- и гематогенного метастазирования, необходимо представлять органы, традиционно поражаемые метастазами.

Настоятельно советуем онкологу, хирургу и интернисту уже при первичном осмотре пациентов со злокачественными опухолями разных локализаций проводить описываемый ниже физический прием и считаем необходимым при первом обращении к врачу онкологического больного пальпаторное исследование типичных зон отдаленного метастазирования. Предлагаем обязательную стандартную схему исследования типичных зон метастазирования злокачественных опухолей брюшной и грудной полости, малого таза и забрюшинной клетчатки. Необходимо исследовать область возможного метастаза Вирхова (узел Труазье) — (I)- пропальпировать нижний край печени (обнаружение метастазов) — (II)- исследовать пупок (диагностика метастаза в пупок — «пупочный симптом» Мыша, «симптом сестры М. Джозеф») — (III)- перкуторно определить асцит (как признак канцероматоза брюшины) — (IV)- исследовать ЛУ в левой подмышечной области (определение возможных метастазов рака желудка — метастаз Айриша) — (V). Пальпаторное исследование типичных зон метастазирования обязательно дополняют пальцевым исследованием прямой кишки с целью выявления метастазов Шнитцлера в самой низкой точке брюшной полости (пузырно-прямокишечном и маточно-прямокишечном углублениях). Ректальное исследование дополняют влагалищным для выявления метастаза опухоли Крукенберга.

Необходимо подчеркнуть, что при раке пищевода метастаз в левый надключичный ЛУ не свидетельствует о IV стадии заболевания. В этом случае наличие вирховского метастаза (узла Труазье) следует расценивать как поражение регионарного ЛУ.