Экстренный перитонеальный диализ: лечение, осложнения

У пациентов с гиперкатаболическим состоянием диализный эффект данной процедуры недостаточный (клиренс креатинина примерно 10 мл/мин).

Для проведения диализа необходимы:

• перитонеальный диализный катетер (может быть установлен под местной анестезией в палате);
• интактная брюшная полость (отсутствие инфекции, грыжи и спаечного процесса).

Осложнения перитонеального диализа

Перитонит

Наиболее частое осложнение, встречается с частотой 0,8 случаев на пациента в год. Инфекция проникает через просвет катетера, по пункционному каналу, путем транслокации из кишечника или гематогенно (редко).

Диагностика

• Часто встречаемые симптомы перитонита — помутнение раствора в пакете для перитонеального диализата (99%), боль в животе (95%) и болезненность при пальпации живота (80%).
• Наряду с этим наблюдают лихорадку (33%), тошноту или рвоту (30%), лейкоцитоз (25%), диарею или запор (15%).
• Методы исследования: количество клеток в перитонеальном диализате (при перитоните выше 100 нейтрофилов в 1 мкл), посев (производят в транспортные среды для крови), окраска по Граму, OAK (характерен лейкоцитоз), посев крови.

Осложнения перитонеального диализа: лечение

Всем пациентам необходимо назначить антибиотики, но не все они требуют госпитализации. Выбор антибиотиков определяют результаты окраски по Граму и посев перитонеальной жидкости и крови. Обычно назначают ципрофлоксацин или ванкомицин с метронидазолом. При выраженной лихорадке и лейкоцитозе, а также при наличии системных нарушений требуется внутривенное введение антибиотиков.

Грамотрицательные микроорганизмы, особенно Pseudomonas, определяют более тяжелое течение заболевания. В тяжелых случаях независимо от лидирующей микрофлоры часто наблюдают парез кишечника.

При выраженной боли вводят анальгетики (опиаты) и рассматривают необходимость перехода с постоянного на прерывистый перинонеальный диализ.

В тяжелых случаях пациент может терять до 25 г белка в день, в связи с чем нуждается в адекватном лечебном питании.

Если признаки перитонита сохраняются, рассматривают необходимость удаления катетера Тенькова, а также возможность атипичной или грибковой инфекции.

Исключают желудочно-кишечные заболевания, особенно при обнаружении полимикробной ассоциации и грамотрицательных микроорганизмов или иных симптомов.

Перегрузка жидкостью

В легких случаях требуется ограничение жидкости (до 1 л в день), использование гипертонических растворов для диализа (6,36 или 4,25% растворы глюкозы) и назначение больших доз диуретиков. При отеке легких удаление жидкости достигается высокоцикличным прерывистым перитонеальным диализом. Уменьшение объема диализата.

Запор может вызвать смещение катетера.

Смещение катетера: катетер должен находиться в полости малого таза, но иногда смещается вверх в диафрагме, вызывая боль в верхней части плеча и обусловливая замедление дренирования перитонеального содержимого. При запоре назначают слабительные средства. В некоторых случаях требуется хирургическая коррекция положения дренажа.

Тампонирование катетера брюшиной можно предотвратить, если при постановке дренажа выполнить оментэктомию.

Фибриновые сгустки блокируют проходимость катетера, они заметны при осмотре катетера. Для профилактики образования тромбов необходимо в жидкость для диализа добавить гепарин (1000 ЕД/кг).

Видео: Перитонеальный диализ часть 2 Peritoneal dialysis Russia

Гипергликемия

Значительное количество глюкозы, содержащейся в растворе для диализа, абсорбируется из брюшной полости в кровь (особенно при использовании «тяжелого» 4,26% раствора глюкозы). При почечной недостаточности наблюдают инсулинорезистентность, что наряду с гипергликемией обусловливает гиперхолестеринемию. У пациентов с сахарным диабетом следует обращать особое внимание на адекватное проведение инсулинотерапии.

Интермиттирующий гемодиализ

Требуемая скорость потока крови через диализную мембрану составляет 250-300 мл/мин. Это соответствует клиренсу 20 мл/мин.

Венозный доступ. Для обеспечения венозного доступа создают артериовенозный шунт с использованием лучевой артерии или устанавливают катетер марки «Vascath», с помощью которого для диализа преимущественно используют венозную кровь, в связи с чем проводят катетеризацию внутренней яремной, подключичной или бедренной вен.

Антикоагулянтная терапия. Обычно назначают гепарин, но, если он противопоказан (например, недавнее кровотечение), следует назначить простациклинр, но он может вызвать гипотензию и спастические боли в животе.

Стабилизация гемодинамики. У пациентов с полиорганной недостаточностью при гемодиализе часто развивается гипотензия, степень выраженности которой уменьшается при увеличении натрия в жидкости для диализа и заполнении контура 4,5% альбумином.

Осложнения гемодиализа

Гипотензия. Обычно наблюдают в первые 15 мин от начала гемодиализа. Ее возникновение может быть связано с активацией на диализной мембране циркулирующих воспалительных клеток, сдвигами осмотического давления и потерей жидкости. Лечение осторожное возмещение жидкости и использование инотропов и остерегаются развития отека легких при избыточной инфузии).

Факторы риска возникновения или прогрессирования гипотензии:

• Полиорганная недостаточность.
• Вегетативная нейропатия.
• Пороки клапанов (например, митральная недостаточность, аортальный стеноз).
• Аритмии.
• Тампонада перикарда.
• Инфаркт миокарда или функциональная недостаточность левого желудочка.
• Сепсис.

Катетерная инфекция. Центральные катетеры являются частым источником инфекции. Если у пациента, получающего сеансы гемодиализа, отмечают подъем температуры выше 38 °С, следует подозревать инфицирование катетера даже при наличии другого явного септического очага.

Лечение: Вначале необходимо взять на посев кровь из периферической вены и из катетера (не проводят смену катетера «по проводнику»). Начинают эмпирическую терапию ванкомицином в дозе 750-1000 мг внутривенно в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение часа в конце диализа. Ванкомицин следует вводить медленно, так как при быстром введении снижается АД на фоне развития так называемого синдрома индейца. Альтернативным средством является тейкопланин, который вводят в дозе 400 мг внутривенно, в дальнейшем в дозе 200 мг в день внутривенно. Оба антибиотика плохо элиминируются при гемодиализе, и одна доза препарата обеспечивает поддержание терапевтической концентрации в течение нескольких дней. В 90% случаев лидируют S. aureus или S. epidermidis. Вероятно возникновение эндокардита правых отделов сердца.

Несбалансированный гемодиализ. Возникает вначале диализа, особенно у пациентов с выраженной уремией, и очень часто наблюдается у больных с фоновыми неврологическими заболеваниями. Клинические признаки: головная боль, тошнота, рвота, судорожные подергивания, отек мозга.

Лечение: требуется лечение отека мозга. Вероятность возникновения несбалансированного гемодиализа уменьшается при коротких и частых сеансах гемодиализа на начальном этапе его проведения.

Видео: "Диализ: осложнения и их профилактика" (часть 2) Шило В.Ю

Реакции на диализную жидкость. Возникают вследствие реакции IgE или системы комплемента на оксид этилена (агент для стерилизации) или компоненты целлюлозы. Использование «биосовместимых» мембран (например, полисульфорон, полиакрилонетрил), стерилизация путем гамма-облучения позволяют предотвратить развитие дальнейших реакций. Контур следует промыть и заполнить 0,9% раствором натрия хлорида. Клинические признаки аллергической реакции: зуд, крапивница, кашель и одышка. В тяжелых случаях может развиться анафилактический шок.

Лечение: приостанавливают проведение диализа и проводят лечение анафилаксии — назначают антигистаминные средства (хлорфенирамин  10 мг внутривенно), гидрокортизон 100 мг внутривенно, бронходилататоры (сальбутамол 5 мг через небулайзер) и в тяжелых случаях эпинефрин (1 мг внутримышечно).

Воздушная эмболия. Редкое осложнение, потенциально фатальное. Симптомы варьируют в зависимости от состояния пациента. В положении сидя воздух может поступить непосредственно в церебральные вены, что приводит к развитию комы, судорог и смерти. В положении лежа воздух поступает в правый желудочек и затем в сосуды легких, вызывая укорочение дыхания, кашель и чувство стеснения в груди. При подозрении на воздушную эмболию пережимают диализный катетер и укладывают пациента на левый бок с опущенной головой, назначают оксигенотерапию 100% кислородом через маску. В экстремальных обстоятельствах проводят аспирацию воздуха через внутрисердечную иглу.

Гипотензия, катетерная инфекция:

• Несбалансированный диализ

Реакция на диализную жидкость (аллергия):

• Судороги
• Воздушная эмболия
• Кровотечение

Гемофильтрация и гемодиафильтрация

Постоянная артериовенозная гемофильтрация основана на конвекционном массопереносе раствора через мембрану и замещении. При гемодиафильтрации дополнительно проводят обратную фильтрацию образовавшегося диализата через мембрану. При обоих методах артериальная кровь (под действием АД) постоянно фильтруется при низкой скорости потока (50-100 мл/мин). При постоянной вено-венозной гемофильтрации кровь прокачивается из вены к диализной мембране (150-200 мл/мин). Достигаемая при этом скорость фильтрации составляет 15-30/мин. Эти методы обычно используют в отделении интенсивной терапии. Они вызывают меньше гемодинамических нарушений и особенно показаны при лечении больных с полиорганной недостаточностью.

Видео: Пациенты с отказавшими почками недовольны закупками растворов для диализа

Плазмаферез

Данный метод позволяет удалить из кровотока циркулирующие высокомолекулярные вещества, которые не выводятся путем диализа. Особенно часто плазмаферез используют для удаления антител, липопротеинов.

Видео: Состояние Сережи Аветесяна ухудшилось

Показания

• Миастения.
• Синдром Гийена-Барре.
• Синдром Гудпасчера.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
• Гемолитикоуремический синдром.
• Выраженная гиперлипидемия.
• Системный васкулит.
• Синдром повышенной вязкости крови (макроглобулинемия Вапьденстрема).
• Удаление антител к HLA.

Методика

Для выполнения плазмафереза требуется катетеризация вены двухпросветным катетером большого диаметра. Плазму удаляют и возмещают 2 дозами свежезамороженной плазмы, 3 л 4,5% альбумина. Вместе с свежезамороженной плазмой следует ввести 10 мл 10% глюконата кальция внутривенно. Может наблюдаться температурная реакция, как и на переливание любого другого препарата крови. Плазмаферез не влияет на продукцию антител, но представляет собой эффективный метод терапии при таких острых состояниях, как миастения или синдром Гудпасчера.

При гемолитико-уремическом синдроме и тромботической тромбоцитопенической пурпуре используют только свежезамороженную плазму в объеме не менее 3 л в день.

При синдроме повышенной вязкости крови в большей степени требуется центрифугирование, а не фильтрация плазмы.

При проведении липофереза пациентам, принимающим ингибиторы АПФ, могут наблюдаться тяжелые реакции.

Альтернатива плазмаферезу — метод иммуносорбции с использованием двух колонок. Метод эффективен для удаления антител к HLA, базальной мембране клубочков и при системных васкулитах.