Лихорадка с нейтропенией

Лихорадка — признак серьезной инфекции, а подъем температуры выше 38,5 °С расценивают как защитную реакцию. Организм тяжелобольного пациента может быть не способен обеспечить повышение температуры тела. Очаг инфекции не всегда бывает явным- потенциально он может находиться в грудной клетке, в воспаленных тканях вокруг центрального венозного катетера и в самом катетере, в ротовой полости, перианальной области и промежности, в моче и на коже.

Лихорадка с нейтропенией

Микроорганизмы

• Грамлоложительные (60%)   S. aureus
• Коагулазонегативные стафилококки   Corynebacterium jeikeium
• S. epidermidis   Acinetobacter spp
• Стрептококки   Смешанные инфекции
• Streptococcus viridans   Анаэробы
• Грамотрииательные (30%)   Грибковые инфекции
• Е. со//   Candida spp.
• Klebsiella spp   Aspergillus tumigatus
• Pseudomonas aeruginosa   Вирусные инфекции (Varicella-zoster цитомегаловирус)
• Pneumocystis carinii

Положительные результаты микробиологического исследования получают только в 40% случаев.

Коагулазонегативные стафилококки часто контаминируют центральные венозные катетеры.

Пиогенные стрептококки вызывают инфекционно-воспалительные поражения слизистых оболочек и часто вызывают инфекционный процесс у пациентов с предшествовавшим лечением фторхинолонами.

Грибковые инфекции: возникают после периода глубокой и длительной нейтропении, предшествовавшей антибактериальной терапии, сопутствующих заболеваниях легких (легочный аспергиллез).

Основные микробиологические исследования

Посев крови из центрального катетера и из периферической вены после ее пункции. Это позволяет дифференцировать инфицирование катетера и бактериемию.

Посев мочи и кала, с выявлением в нем CI. difficile

Посев другого потенциально инфицированного материала, например дистального участка венозного катетера, мокроты, отделяемого из раневого канала и посев с задней стенки глотки.

Серологическое исследование на вирусы: малоинформативно, так как диагноз инфекции основывается на оценке изменения титра антител. В острой ситуации более надежным методом диагностики вирусных инфекции является обнаружение антигенов или частиц вирусов (например, тест DEAFF на ЦМВ).

Посев венозного катетера: после удаления венозного катетера срочно направляют его в лабораторию, не допуская его высыхания, или помещают катетер в среду, используемую для посева из глотки.

Важные положения

Антибактериальную терапию никогда нельзя откладывать в ожидании динамики течения заболевания или результатов лабораторного анализа.

Видео: Анемия

У пациента с нейтропенией могут отсутствовать признаки местного воспалительного ответа. Наиболее частое проявление — лихорадка неизвестного происхождения.

При сохранении лихорадки более 48 ч на фоне внутривенного введения антибиотиков обычно требуется проведение коррекции режима антибактериальной терапии.

Потребление тромбоцитов при сепсисе увеличивается. У пациентов с нейтропенией, как правило, наблюдают и тромбоцитопения поддерживают количество тромбоцитов на уровне выше 20x10`/л

При тромбоцитопении требуется особая осторожность при проведении инвазивных процедур. Катетеризацию центральной вены и мочевого пузыря следует проводить под прикрытием трансфузии тромбоцитов. Пункции артерии следует избегать (для оценки газового состава крови пользуются пульсоксиметром).

Лечение : неотложная терапия

С учетом изложенных на предыдущих страницах особенностей ведения больных с нейтропенией мероприятия по стабилизации септического больного с нейтропенией сходны с лечением любого пациента с сепсисом.

В соответствии с клиническим состоянием пациента ему следует назначить кислород, внутривенное введение коллоидных и кристаплоидных растворов и инотропные препараты.

При наличии центрального венозного доступа можно, если позволяет техническая оснащенность отделения, проводить мониторинг ЦВД с целью оценки водного статуса пациента.

Режим антимикробной терапии

При наличии сомнений следует воспользоваться советом микробиолога- следуют антимикробной политике конкретного лечебного учреждения. Эмпирическую терапию проводят бактерицидными антибиотиками широкого спектра действия. Режим монотерапии для лечения лихорадящих больных с нейтропенией неприменим, даже если при микробиологическом исследовании выделен конкретный возбудитель: в развитии инфекционного процесса могут принимать участие несколько возбудителей. Ниже представлены рекомендуемые режимы антибактериальной терапии.

Эмпирическая антибактериальная терапия у лихорадящих пациентов с нейтропенией

Препараты первого ряда: Тазоцин 4,5 г внутривенно 3 раза в день (или меропеием 500 мг внутривенно 4 раза в день при аллергии на пенициллины) и Гентаиицин 7 мг/кг внутривенно один раз в день (дозу определяют по содержанию препарата в крови).

Препараты второго ряда: Ванкомицин 1 г внутривенно 2 раза в день (дозу определяют по содержанию препарата в крови) или Теикоппанин 400 мг внутривенно один раз в день (2 раза в день в течение первых 24 ч) при подозрении на катетерный сепсис.

Препараты третьего ряда: Рассматривают необходимость назначения амфотерицина при сохраняющейся в течение 72 ч лихорадке, особенно у пациентов с длительным периодом неитропении (например, острый миелобластный лейкоз или после трансплантации костного мозга). Обсуждают данное назначение с микробиологом и гематологом.

Особенности лечения лихорадки с нейтропенией

Дозы ванкомицина и гентамицина должны быть подобраны на основании результатов определения их концентрации в крови.

Добавляют к препаратам первого и второго ряда метронидазол в дозе 500 мг внутривенно каждые 8 ч при сохраняющейся лихорадке и подозрении на анаэробную инфекцию (воспаление слизистых оболочек).

При подтвержденной (или подозреваемой) грибковой инфекции добавляют амфотерицин В в дозе 200 мкг/(кгхсут) внутривенно и увеличивают дозу ступенчато до 1 мг/(кгхсут), продолжая введение препарата в течение 4 нед.

Смену препаратов с первого на второй ряд проводят в следующих случаях:

• сохранение лихорадки более 48 ч (или менее 48 ч при условии значительного ухудшения состояния больного)
• на фоне антибактериальной терапии препаратами первого ряда температура тела нормализуется, но затем возникают новые эпизоды лихорадки (что указывает на появление другого резистентного микроорганизма);
• повышение СРБ при клинической эффективности антибактериальной терапии.

Дальнейшая смена антибактериальной терапии часто бывает произвольной, и новую комбинацию антибактериальных средств необходимо обсудить с микробиологом. Продолжительность нейтропении является важным фактором, так как по мере ее удлинения увеличивается вероятность грибковой инфекции

Специфические ситуации

Инфекция ротовой полости, анальной области и ЖКТ- рассматривают назначение метронидазола.

Подозрение на катетерную инфекцию: назначают антибиотик с гарантированной эффективностью в отношении грамположительной микрофлоры (ванкомицин или тейкопланин).

Диарея после длительной антибактериальной терапии: предполагают инфекцию, вызванную CI. difficile, и, ожидая результаты микробиологического исследования кала, рассматривают необходимость эмпирического назначения ванкомицина или метронидазола.

Часто наблюдают воспаление слизистой ротоглотки в результате активации вируса простого герпеса. Эта инфекция эффективно лечится ацикловиром- основным осложнением является бактериальная суперинфекция.

Повышение температуры при нормальном уровне СРБ исключает бактериальную или грибковую инфекции как причину лихорадки.

При нарушении функций почек следует избегать назначения нефротоксичных препаратов, и особенно их комбинированного применения (например, ванкомицин, амфотерииин и гентамицин).

Системный кандидоз может манифестировать только лишь лихорадкой, не отвечающей на антибакетриальную терапию: положительный результат посева крови получают редко- симптомы очаговой инфекции (например, эндофтальмит) минимально выражены Следует проявлять настороженность в отношении грибковой инфекции и назначать амфотерицин или флуконазол.

Инвазивный аспергиллез проявляется лихорадкой, одышкой, изменениями на рентгенограмме легких или синуситом. При инвазивном аспергиллезе возникает распространенное поражение тканей с разрушением легочной ткани с образованием полостей или повреждением костей, формирующих синусы. Требуется агрессивная терапия с внутривенным введением амфотерицина В.

Гранулоцит-колониестимулирующий фактор позволяет сократить период нейтропении и может быть назначен определенным пациентам. Обсуждают этот вопрос с гематологом.

При выборе режима антимикробной терапии необходимо оценить все результаты последних микробиологических исследований, в том числе мазки с кожи в области подмышечных ямок, паховой и анальной областях.

Причины неэффективности эмпирической антибактериальной терапии

• Неверный микробиологический диагноз. Рассматривают вероятность грибковой, вирусной, протозойной инфекций или туберкулеза.
• Инфицирование катетеров.
• Реакция «трансплантат против хозяина» (также наблюдают при трансплантации печени).
• Лекарственная лихорадка.
• Неадекватные дозы антибактериальных препаратов.