Осложнения, связанные с длительным нахождением катетера в центральной вене, и случайное паравазальное введение химиопрепаратов

Осложнения, связанные с длительным нахождением катетера в центральной вене

Онкологическим больным обычно необходима многомесячная внутривенная терапия. Ее проводят в виде регулярных инфузий в больничных или домашних условиях. Налаживать внутривенный доступ у этой категории больных трудно, что связано с характером опухоли или осложнениями лечения, например лимфедемой, ранее проведенной лучевой терапией и т. д.

Альтернативой частому (и обычно болезненному) канюлированию периферических вен служит катетеризация центральной вены с введением туннельного катетера в проксимальный отдел верхней полой вены. Обычно для этой цели используют специальные катетеры типа Хикмана или Грошонга, вводимые в подключичную вену и снабженные дакроновой манжетой для фиксации в месте проникновения в кожу. Альтернативой им служат имплантируемые катетеры (например, типа «портакат») с расположенным под кожей резервуаром, который пунктируют для введения препарата, или катетеры для введения в периферическую вену (обычно в одну из вен в локтевой ямке).

Инфицирование центрального венозного катетера

Местная инфекция

Симптомы: гнойные выделения из пункционного канала, боль, гиперемия и часто болезненность вдоль катетера. Следует помнить, что у больных с ослабленным иммунитетом симптомы инфекции в месте введения катетера могут быть смазанными и проявиться более отчетливо при восстановлении функций костного мозга.

При инфицировании катетера его лучше удалить. Однако если катетер еще нужен для продолжения терапии, его можно оставить, назначив антибиотикотерапию и осуществляя регулярный бактериологический контроль для своевременной диагностики сепсиса.

Флуклоксациллин в дозе 500 мг 4 раза в день внутрь в течение по крайней мере 1 нед (если нет аллергии к пенициллинам), пока ожидают результаты бактериологического исследования отделяемого пункционного канала, — эффективное средство в таких случаях у не очень ослабленных больных наряду с местным лечением.

Системная инфекция

Сепсис часто проявляется клинически высокой температурой тела, ознобом и артериальной гипотензией. при этом отмечают также местные признаки инфекции. Иногда развиваются метастатические абсцессы или инфекционный эндокардит.

Подтверждением диагноза служит выявление в крови возбудителей, выделенных при исследовании гнойных выделений из пункционного канала, при отсутствии других источников инфекции.

Диагностировав сепсис, следует незамедлительно начать интенсивную терапию с введением антибиотиков и местным лечением. Для эмпирической антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования эффективен ванкомицин в сочетании с аминогликозидами. например гентамицином, дозу которого подбирают с учетом функций почек и концентрации в сыворотке крови.

Внутривенный катетер лучше удалить. Конец катетера срезают и отправляют на бактериологическое исследование. Однако при неосложненной бактериемии и еще функционирующем катетере можно ограничиться лишь антибиотикотерапией. Антибиотики вводят через катетер, при получении результатов определения чувствительности возбудителя вносят необходимую коррекцию. За состоянием больного тщательно наблюдают.

В некоторых случаях удаление катетера становится обязательным, в частности при отсутствии эффекта от антибиотикотерапии в течение 4в ч, подозрении на грибковую инфекцию или грамотрицательный сепсис, вызванный Pseudomonas aeruginosa, септическом тромбофлебите, метастатических абсцессах и эндокардите.

Тромбоз, связанный с катетеризацией центральной вены

Тромбоз, связанный с длительным нахождением катетера в вене у онкологических больных, развивается относительно часто (по некоторым данным, частота тромбоза подмышечно-подключичного сегмента составляет 3-30%). У этой категории больных отмечают склонность к тромбообразованию.

Симптомы и признаки

Часто протекает бессимптомно, поэтому необходима повышенная настороженность.

Местные симптомы, например отек руки, боль в плече, усиление венозного рисунка на грудной стенке.

Тромбоэмболические осложнения.

Диагностика

Обычно проводят дуплексное УЗИ.

Иногда возникает необходимость в венографии. Однако для этого исследования необходима катетеризация периферической вены, отсутствие которой часто и оказывается причиной установления центрального венозного катетера для внутривенной терапии.

Лечение

Удаление катетера (если возможно), способствующего тромбообразованию. Это решение обычно существенно влияет на проведение противоопухолевой терапии, его принимают индивидуально.

Антикоагулянты: низкомолекулярный гепарин или варфарин. Длительность антикоагулянтной терапии зависит от сопутствующих заболеваний, наличия катетера в вене и других факторов риска.

Местный тромболизис. Преимущества этого метода лечения перед обычным печением не доказано. Однако в некоторых случаях, например у больных с благоприятным прогнозом и выраженной клинической картиной венозного тромбоза, его проведение целесообразно.

Профилактика

Онкологическим больным с длительным периодом катетеризации вены часто с профилактической целью назначают варфарин в дозе 1 мг 1 раз в день без определения международного нормированного отношения. Эффективность такой тактики в уменьшении частоты катетерного тромбоза доказана в исследованиях с применением двойного слепого контроля. Такое лечение обычно хорошо переносят больные, эно редко приводит к осложнениям. Однако следует помнить, что даже в столь низкой дозе варфарин может увеличивать международное нормированное отношение (JNR) до опасного уровня, например на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия или некоторыми химиопрепаратами, например фторурацилом.

Тромбоз катетера

Нередко возникают случаи тромбоза катетера, когда взять кровь или ввести эаствор через него становится невозможным. С помощью рентгенографии грудной клетки можно исключить перегиб катетера или его дислокацию. Введение в просвет катетера фибринолитического препарата, например проурокиназы, может восстановить проходимость катетера.

Случайное паравазальное введение химиопрепаратов

Многие химиопрепараты плохо растворяются в воде, поэтому при попадании в ткани вызывают некроз. При введении растворов химиопрепаратов необходимо, чтобы они попадали непосредственно в сосудистое русло. В этом можно убедиться, предварительно введя изотонический раствор натрия хлорида. Если при этом не ощущается сопротивление току и не возникает боль в месте введения, значит катетер находится в просвете вены. Особенно важно проверять положение катетера, если он был введен несколько дней назад. При возникновении сомнений в проходимости катетера следует наладить новый венозный доступ. Несмотря на эти меры предосторожности, иногда происходят случаи паравазального введения химиопрепаратов. Свойство вызывать некроз тканей у одних препаратов, например у фторурацила, выражено относительно слабо, другие вызывают настолько тяжелую деструкцию тканей, что приходится делать разрез или даже прибегать в дальнейшем к пластической операции. Особую осторожность следует соблюдать при применении антрациклинов и алкалоидов розового барвинка. В онкологических центрах при случайном паравазальном введении химиопрепаратов придерживаются специально разработанных инструкций.

Меры, которые необходимо соблюдать при внутривенном введении всех химиопрепаратов.

• При появлении боли в месте инъекции введение препарата следует прекратить.
• При болюсной инъекции химиопрепарата необходимо контролировать правильность введения оттягиванием поршня шприца (появление крови) и введением изотонического раствора натрия хлорида.
• Вводить адриамицин, винкристин и другие химиопрепараты. способные вызвать тяжелый некроз тканей, следует под контролем врача.
• При подозрении на экстравазальное введение следует немедленно прекратить введение препарата.
• Для уменьшения количества препарата, попавшего в ткани, следует выдавить раствор из тканей.

Однозначного мнения относительно прикладывания пузыря со льдом, аспирации излившегося раствора иглой со шприцем или введения гиапуронидазы для ускорения рассасывания препарата, не существует. Следует руководствоваться тактикой, принятой в лечебном учреждении.

При обширном некрозе тканей необходима ранняя пластическая операция.