Профилактика в различных организационных системах оказания стоматологической помощи

Видео: Можно ли пациенту, проходящему лучевое лечение, находиться на солнце?

Место профилактики в частной страховой и государственной стоматологии. — Санация. — Диспансеризация. — Стратегии работы в школах по рекомендациям ВОЗ.

Стоматология — часть сферы медицинских услуг, которая работает в соответствии со спросом заказчика. Заказчиком — тем, кто оплачивает работу врача, амортизацию оборудования, расход материалов и т.д., в различных системах здравоохранения могут быть не только сами пациенты, но и различные организации:
• в частной практике: все расходы несет пациент;
• в страховой частной медицине пациент делает фиксированный взнос и взамен получает право на строго оговоренное страхователем количество и качество помощи- контроль над реальными расходами по медицинскому обслуживанию пациента осуществляет владелец страховой компании;
• в страховой общественной медицине в аналогичной схеме расходы несет государство, община или другие коллективные собственники страховых организаций;
• в государственной медицине все дозволенные обществом расходы по медицинскому обслуживанию граждан берет на себя бюджет страны, который формируется при участии граждан, платящих налоги.

Спрос — то, чего хочет заказчик, т.е. только осознанная часть потребностей, ради удовлетворения которой заказчик готов нести расходы. Истинный объем потребностей пациента (населения страны) в стоматологической помощи устанавливает врач (или эпидбригады), обследующий пациента (население).

Уровень спроса зависит от материального и социального уровня жизни пациента (общества). В большинстве случаев этот уровень оказывается ниже, чем реальный уровень потребностей.

Цивилизация проходит несколько этапов спроса на стоматологическую помощь:
• эпизодический спрос: к стоматологу обращаются только ради устранения боли, чаще выбирают хирургические методы лечения больных зубов (удаление);
• регулярный спрос: от стоматолога требуют устранить боль, дискомфорт и эстетические проблемы пациента при помощи терапевтического и ортодонтического лечения;
• профилактический спрос направлен на недопущение болезней, поэтому от стоматолога требуют обучения методам самопомощи, проведения врачебных и организации коммунальных профилактических мероприятий.

Человечество до XX в. довольствовалось, в основном, первым уровнем стоматологической помощи. Следы этих традиций сохранились и в наше время: к концу прошлого века каждый пятый австралиец в возрасте 30 лет и каждый второй англичанин в возрасте 60 лет не имели ни одного естественного зуба. Резкий рост распространенности и интенсивности кариеса зубов в развитых странах Европы и Америки в средние века породил спрос на восстановительную помощь (к примеру, 70% врачей Дании 1970-х годов составляли дантисты). Необходимость все новых и новых усилий и расходов на восстановительную помощь, нарастающих, как снежный ком, заставила руководителей стоматологических ассоциаций ряда стран задуматься о необходимости формирования нового мировоззрения потребителей стоматологической помощи и создания таких систем стоматологической помощи, которые бы обеспечили достижение практических успехов первичной профилактики.

В настоящее время в мире существует несколько вариантов стоматологических систем. Стоматологические системы отличаются в своем отношении к профилактике.

Место профилактики в частной, страховой и государственной стоматологии

Частная стоматология. Частный стоматолог — представитель свободной профессии. Он подчиняется лишь требованиям профессиональной этики, общим законам государства, контролю гигиенистов и пожарных. Дантист сам выбирает место работы и жительства, сам набирает штат сотрудников, сам определяет режим работы и, в конце концов, сам формирует круг пациентов. Основными целями деятельности частного стоматолога как истинного работника либеральной экономики является достижение стабильно высокого уровня жизни и чувства гордости за уровень своего профессионализма.

Так как различные виды стоматологической помощи имеют различные цены и престижность, частный дантист делает выбор и составляет свой список процедур, реализуемых на приеме в его кабинете. Как правило, частный стоматолог предпочитает сделать малое количество дорогостоящих работ вместо того, чтобы «за те же деньги» выполнять большой объем дешевой работы. Лечение детей (т.е. ранних стадий кариеса постоянных зубов) и профилактические работы (санитарное просвещение, профгигиена) отнимают много физических и душевных сил, но далеко не каждый пациент готов платить за них высокую цену — заниматься такой работой частному стоматологу часто не выгодно. В районе с дефицитом врачей можно заниматься дешевой профилактической работой для того, чтобы с ее помощью получить другую выгоду: поднять свой престиж и привлечь уже в качестве пациентов родителей, приведших в кабинет своих детей.

В районах же, где все платежеспособные пациенты уже «разобраны», где пациенты имеют высокую мотивацию к профилактике, врачи поднимают цены на профилактические работы, но тем самым сужают круг их потребителей. В тех немногих странах, где частная практика является единственной формой стоматологической помощи, частных врачей призывают заниматься профилактикой, но признают, что они не являются опорой для охвата профилактической помощью всего населения страны.

В большинстве стран к концу XIX в. стала очевидна недоступность восстановительной стоматологической помощи значительной части населения. Финансовые барьеры были «снижены» при участии частных страховых служб. Такой вариант является главным в сегодняшней Франции, Нидерландах, Турции, Греции, Испании, Италии. Врач остается свободным работником, но теперь его планы оказания помощи и качество этой помощи контролируются владельцем страховой компании, кровно заинтересованным в сохранении своих доходов, т.е. в экономии страховых средств.

Именно страхователь определяет круг процедур, подлежащих страховому (полному или льготному) финансированию. К примеру, страхователь не склонен оплачивать профессиональную гигиену, потому что качество удаления поддесневых отложений трудно контролировать, редко включает в перечень услуг местные фторпро-цедуры, так как трудно выяснить, были ли они проведены на самом деле- к тому же для страхователя не очевидна непосредственная связь этих лечебно-профилактических процедур с укреплением здоровья пациента, т.е. с сокращением страховых расходов в будущем.

Поэтому профилактическая активность врача, работающего в рамках частной страховой медицины, как и в случае частной стоматологии, чаще всего имеет ограничения экономической природы.



Идея профилактики получает значительную финансовую поддержку в рамках общественного страхования, когда в регионе (стране) создается страховой фонд из денег рядовых граждан, предпринимателей, местных административных или государственных бюджетов, и этот фонд уже не является ничьей частной собственностью. Этим фондом распоряжается общественный совет, заключающий контракт с частными дантистами на оказание приоритетных для общества видов стоматологической помощи. Наиболее просвещенные стоматологи и администраторы подсчитали, что обществу выгоднее оплачивать предупреждение и/или раннее лечение стоматологической патологии, т.е. поддерживать профилактику и лечение детей.

В соответствии с уровнем своих финансовых возможностей страховая общественная стоматологическая служба обеспечивает общество неотложной помощью, а также тем или иным объемом профилактики:
• только осмотрами школьников и направлением их к частным врачам для своевременного лечения за полную стоимость (во Франции) или со скидками (в Норвегии);
• первичной профилактикой в коммунах (фторированием воды, молока, соли) и в школах (уроками гигиены, полосканиями фторсодержащими растворами в Швейцарии);
• бесплатной профилактикой и лечением детей в общественных стоматологических центрах (в Дании, Исландии).

Врачи, сотрудничающие с общественными страховыми компаниями, отчитываются за каждую конкретную услугу пофамильно и получают соответствующий гонорар. Каждый врач должен доказать общественному совету, что методики его работы наиболее целесообразны (т.е. имеют наивысшую клиническую и экономическую эффективность, что характерно как раз для профилактических подходов), в противном случае следующий контракт будет заключен с другим врачом.

Общественные советы ищут рациональные варианты проведения профилактических процедур: подсчитав расходы на профилактические неинвазивные работы, многие из них пришли к выводу, что они должны выполняться менее дорогими специалистами (гигиенистами) или даже добровольцами. В системе общественной страховой медицины население поставлено перед выбором: принимать и поддерживать льготную профилактическую помощь — или платить из своего кармана за лечение осложненного кариеса, удаление под анестезией и протезирование (сегодня — практически во всем мире). Успехи такой системы поставили Данию в пример другим странам в деле улучшения здоровья страны.

С 1920-х годов начала развиваться государственная стоматологическая служба — сначала в России (СССР), позже - в странах так называемого социалистического лагеря (в странах Восточной Европы, на Кубе и т.д.). В России она пришла на смену системе, сочетающей частное и общественное страхование, — так называемым больничным кассам. По декрету Совета рабочих и крестьянских депутатов в 1918 г. больничные кассы были переданы в распоряжение Комиссара Здравоохранения (Наркомздраву).

Постановление, подписанное Дауге, требовало:


• постепенно уничтожить частную практику (разрешить частный прием только с ведома Комиссара);
• объявить трудовую повинность зубных врачей;
• правильно распределить зубную помощь между городом и деревней- создать амбулатории в уездах и волостях;
• обеспечить бесплатность всех видов зубоврачебной помощи (но с оплатой протезирования по себестоимости);
• наладить профилактику.

Зубоврачебная помощь должна была стать «общедоступной и общеобязательной». Система общественного страхования существовала в России еще некоторое время, помогая реализации целей, поставленных Дауге.

В 1930-е годы сложились основные стандарты государственной стоматологической службы, в основном работающие и в настоящее время. В бюджете здравоохранения выделяются деньги, обеспечивающие работу стоматологических поликлиник (отделений, кабинетов). Районная поликлиника (основное звено в городской службе) имеет район обслуживания, население которого должно быть охвачено помощью. Общедоступность помощи обеспечивается врачами, работающими непосредственно в поликлинике, и организацией стоматологической службы непосредственно в коллективах (в школах, детских садах и т.д., где стремятся реализовать принцип обязательности).

Врач получает фиксированную ежемесячную зарплату, свое соответствие должности доказывает отчетами, приоритеты его деятельности (профилактика? лечение молочных зубов? лечение постоянных зубов?) определяются показателями работы, заданными государством. Объем работы стоматолога исчисляется в условных трудовых единицах (УЕТ): за исходное содержание 1 УЕТ принято лечение среднего кариеса без анестезии, завершающееся наложением одной цементной пломбы (= 20 мин рабочего времени). Врач должен сделать 25 УЕТ в день и мог бы набрать эту сумму из различных процедур (лечение кариеса — от 1 до 4 УЕТ- профосмотр — 1 УЕТ- аппликация фторлака на все зубы — 2 УЕТ- герметизация фиссур в одном зубе — 1 УЕТ), но выбор ограничен необходимостью поставить 10—12 пломб в день и обеспечить максимальный процент лиц с полным оздоровлением полости рта (санацией).

Санация

Санация (оздоровление) — устранение всех разрушенных зубов и/или их реставрация. По организационным признакам выделяют несколько вариантов стоматологической санации: а) по инициативе пациента («по обращаемости»)- б) по инициативе государства («плановая»). Плановая санация может быть:
• централизованной, когда в поликлинику приводят группы детей из коллективов;
• децентрализованной, когда врач работает вне поликлиники: в каждой школе с числом учеников 800 и более обязательно должен быть стоматологический стационарный кабинет, где лечат в учебное время школьников, а в каникулярное — детей из ближайших детских садов- вариантом децентрализованного метода санации является бригадный метод, предполагающий выезд стоматологической бригады с передвижным оборудованием в детские сады, отдаленные сельские пункты.

Администрация поликлиники отчитывается перед районным, городским, республиканским стоматологом по форме № 1: о числе посещений, о проценте осмотренных, о проценте нуждающихся в лечении, о проценте «отказчиков» и санированных, о соотношении случаев лечения и удаления зубов, лечения неосложненного и осложненного кариеса. Очевидно, что система плановой санации изначально ориентирована не на первичную, а на вторичную профилактику. Первичная профилактическая активность контролируется слабо, в отчетах не поощряется.

Низкая эффективность санации для оздоровления заставила организаторов задуматься о внедрении других форм работы. Было замечено, что при частоте осмотров и лечения один раз в год у некоторых детей из недиагностированного начального кариеса успевают развиться его осложненные формы. Идея осматривать всех детей чаще, дважды в год, не состоялась (Лимберг, 1900) — на это требуется слишком много стоматологических сил, к тому же многих детей приходится смотреть «зря». Профессор Т.Ф.Виноградова предложила систему дифференцированной многократной санации детей, частота которой соответствовала бы степени индивидуального риска развития кариеса. Эта идея совпала с провозглашенной в 1980-е годы политикой диспансеризации населения.

Диспансеризация

Диспансеризация — это метод медико-санитарного обслуживания населения, включающий необходимый комплекс оздоровительных, социально-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий с целью сохранения и укрепления здоровья, повышения трудоспособности диспансеризуемых контингентов.

Термин происходит от франц. dispenser — разделять. Речь идет о выявлении факторов риска заболеваний у каждого человека для того, чтобы на этой основе разделить популяцию на более или менее однородные группы, требующие более или менее активного медицинского вмешательства. Критерии стоматологической диспансеризации связаны с возрастом, соматическим фоном и с факторами риска развития стоматологической патологии.

Выделяют три группы стоматологического диспансерного учета (табл. 8.1), для которых предусмотрена разная кратность осмотров: для первой группы — 1 раз в год, для второй — 2 раза в год, для третьей — 3 раза и чаще. Важным стоматологическим критерием для диспансеризации является форма течения кариеса зубов: основу первой группы составляют дети с компенсированным течением, второй — с субкомпенсированным течением, третьей — с декомпенсированным течением кариеса.


Наличие соматического заболевания перемещает ребенка в следующую, более «тяжелую» группу. Детей, находящихся на ортодонтичском лечении или на этапах реабилитации после хирургического лечения, относят ко второй группе. Детей, требующих пристального наблюдения и активного курсового лечения (с начальным кариесом, травмой незрелого зуба, маргинальным периодонтитом и т.д.), относят к третьей группе.

Т.Ф.Виноградова предлагает поэтапное развертывание стоматологической помощи в детских учреждениях: 1) плановая санация с одновременным разделением на группы диспансерного учета- 2) санация полости рта и профилактика в системе диспансерного учета. ВОЗ оценила эту систему как оптимальную при условии соблюдения баланса между потребностями и возможностями общества. Если бюджет скуден, то, при попытке распределить его на всех и таким образом охватить всех школьников санацией, приходится работать дешевыми материалами на дешевом оборудовании.

При этом страдает и темп, и качество работы — образуется явный дефицит рабочего времени, что в первую очередь негативно отражается на первичной профилактике.

Кроме того, показатели диспансерного учета ориентированы не на выращивание детей со здоровыми зубами, но только на их учет (число охваченных пациентов, число осмотренных, число пациентов, снятых с учета).

Стратегии работы в школах по рекомендациям ВОЗ

ВОЗ рекомендует несколько вариантов организации работы в школах в условиях дефицита времени и денег. Главная идея заключается в том, чтобы сосредоточить свои усилия на первичной профилактике для всех и на обязательном лечении постоянных зубов только в некоторых, приоритетных группах, а лечение остальных детей проводить только по инициативе, т.е. по обращаемости.

Предложено несколько схем систематической профилактики и лечения школьников (табл. 8.2).


Отчетность, согласно ВОЗ, ориентирована на процент здоровых (без кариозных зубов/здоровых- леченых) детей.

Итак, традиционные системы государственной стоматологической помощи вменяют в служебные обязанности стоматолога ежедневную профилактическую работу, но нуждаются в более серьезном экономическом (и моральном) обеспечении, в стимулах и контроле. Такими факторами могут стать профилактические программы.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова