Эпидемиология стоматологических заболеваний

Видео: Международная конференция «Диагностические аспекты болезни Альцгеймера»

Особенности проведения эпидемиологических исследований в стоматологии. — Эпидемиологические методы. — Основы организации эпидемиологического стоматологического исследования. — Карта стоматологического обследования ВОЗ (1997).

Особенности проведения эпидемиологических исследований в стоматологии

Эпидемиология — наука, изучающая частоту различных заболеваний в популяции, их распределение в популяции в связи с различными факторами (биологическими, экономическими, социальными), а также возможности контроля заболеваемости, связанные с выявленными закономерностями. Предметами внимания эпидемиологии являются как инфекционные, так и неинфекционные заболевания.

Эпидемиологическое исследование дает материал, необходимый для решения многих научных и практических проблем здравоохранения, в том числе:
• для изучения этиологии и патогенеза заболевания;
• для планирования всех видов медицинской помощи (профилактической, терапевтической, хирургической, ортопедической) в соответствии с выявленными нуждами населения;
• для оценки эффективности работающих медицинских программ и их коррекции.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ банк эпидемиологических данных следует обновлять каждые 5 лет.

Эпидемиологическое исследование организует врач-специалист по исследуемой патологии. Взгляд врача-эпидемиолога на исследуемые объекты в значительной степени отличается от привычного клинического мышления врача-клинициста.

Так, объектом исследования в эпидемиологии является не больной человек, организм и личность которого нуждаются в подробном изучении и помощи, а индивидуум как член группы, состояние органов и систем которого рассматривается лишь как вариант отклонения от средней величины. Заметны различия в качестве клинической и эпидемиологической диагностики: отличается выбор методов исследования (если клиницист стремится использовать все возможные методы и средства диагностики, то эпидемиолог обязан работать только стандартными, чаще всего — минимальными, общедоступными методами), не совпадают оценки пограничных состояний (клиницист сочтет человека скорее больным, чем здоровым, эпидемиолог же должен оценить сомнительные случаи по минимальному счету, поэтому диагнозы эпидемиолога и клинициста часто не совпадают).

Специализация «Эпидемиология стоматологических заболеваний» является большой редкостью, поэтому к исследованиям привлекают стоматологов-клиницистов, предварительно ознакомленных с особенностями эпидемиологической работы.

Главным техническим требованием, предъявляемым к эпидемиологу (команде), является обеспечение высокой воспроизводимости результатов, т.е. совпадения результатов многократных исследований одного и того же объекта.

Различают внутреннюю воспроизводимость (уровень совпадения результатов, полученных при повторном изучении одного объекта одним исследователем) и внешнюю воспроизводимость (уровень совпадения результатов исследования одного объекта разными исследователями-членами команды). В стоматологической эпидемиологии применяют два метода оценки воспроизводимости: а) простой подсчет процента совпадений (хорошим результатом считают уровень совпадения 85—95%) и б) относительно сложный способ оценки уровней реального и случайного совпадения результатов (метод Каппа).

Метод Каппа в эпидемиологическом исследовании кариозной болезни зубов

Пример: 20 зубов изучены дважды. В первом случае диагностирован кариес 55, 75, 84 и 85 зубов- во втором - 55, 84, 85 зубов:

В начале выделяют совпадающие диагнозы: а — доля зубов, которые в обоих случаях признаны здоровыми (16/20=0,80)- d — доля зубов, которые в обоих случаях признаны кариозными (3/20=0,15). Затем выделяют разногласия: b — доля зубов, которые в первом случае признаны здоровыми, а во втором — кариозными (0)- с — доля зубов, которые в первом случае признаны кариозными, а во втором — здоровыми (1/20=0,05). Рассчитывают долю наблюдаемого (реального) соглашения Ро = a+d = 0,85+0,15 = 0,95. Далее рассчитывают долю случайного совпадения Ре включающий в себя расчеты как для здоровых зубов ((а+с) х (а+b)), так и для кариозных зубов ((b+d)(c+d)). В целом Рев нашем примере равен 0,71:

Итоговый показатель воспроизводимости х рассчитывают по формуле (в нашем примере х=0,82):

Полученные результаты оценивают следующим образом:
X = 0 — полное несовпадение;
X = 0,4—0,6 — среднее совпадение;
% — 0,6—0,8 — приемлемое совпадение;
X > 0,8 — хорошее совпадение;
X = 1,0 — полное совпадение.



Низкая воспроизводимость может быть связана с различными факторами:
• с объективными трудностями (различные методы толкования стандартных методов исследования, критериев диагностики);
• с субъективными проблемами (усталость, проблемы зрения и т.д.).

Решить объективные проблемы помогает калибровка и стандартизация — обучение основным методам и тренировка их воспроизведения под руководством опытного исследователя с целью достижения одинакового толкования, понимания и приложения каждого рабочего метода. Эта работа осуществляется в форме индивидуальной тренировки (один врач осматривает группу из 10—20 человек дважды с интервалом от 30 мин до 2 сут.) и для подготовки к работе бригады (последовательный осмотр нескольких пациентов осуществляется всеми членами бригады).

Обычно на обучение членов бригады методам исследования уходит один рабочий день, последующие 2—3 дня посвящают калибровке. Если после многократных тренировок величина х не превышает 0,6, то следует отказаться от сотрудничества с клиницистом, не способным к эпидемиологической - стандартной, точной — работе. Уровень качества обследования проверяют не только на старте, но и в процессе эпидемиологического исследования: исследователю повторно присылают группу уже осмотренных людей (без информации о повторе)- независимый эпидемиолог выбирает 25—30 человек из числа уже обследованных, заново осматривает их и на этом основании оценивает соответствие работы бригады стандарту.

Эпидемиологические методы

Наиболее важный показатель в эпидемиологии заболевания — его распространенность, которая определяется как доля лиц в популяции, имеющих данную патологию. Для многих заболеваний распространенность составляет 1 случай на 10 000, 1000, 100 человек. В такой ситуации для эпидемиологического исследования требуется осмотреть 1% населения региона.

Основные стоматологические заболевания (кариес зубов, воспаления периодонта) имеют некоторые особенности, определяющие требования к стоматологическому эпидемиологическому исследованию:
• высокая распространенность заболеваний позволяет судить обо всей популяции на основании относительно небольших объемов исследования;
• зависимость от географических и социально-экономических факторов диктует необходимость проведения исследования не в отдельных регионах, но во всех, имеющих различные характеристики;
• зависимость от возраста и пола обуславливает необходимость изучения групп различного возраста с учетом пола;
• множество вариантов степени тяжести патологии определяют необходимость сложного учета патологии.

Среди различных методов эпидемиологических исследований выбирают те, которые соответствуют следующим основным требованиям: точность, высокая воспроизводимость, минимальные объемы исследований, необходимых для обеспечения достоверных результатов, минимальные затраты времени, минимальные затраты средств.

Оптимальным методом эпидемиологического стоматологического исследования признан разведочный (поисковый) метод, обеспечивающий оптимальную информацию при минимальных затратах. Основу метода составляет стратифицированная (кластерная) выборка - группа из 25— 50` человек одного возраста и пола, постоянно проживающих в том или ином географическом и социально-экономическом районе страны.

Количество групп определяется административным делением страны (группа из столицы, группы из нескольких крупных городов, группы из нескольких малых городов и сельских районов), разнообразием географических зон и наличием в стране различных этнических групп, имеющих разный риск возникновения патологии. Обычно для стоматологического обследования страны формируют группы в 10—15 ее точках.

Возрастные группы выбирают по двум признакам: а) существенность возраста для стоматологического статуса и б) доступность возрастной группы для проведения исследований. ВОЗ рекомендует проводить исследования в 8 возрастных группах (см. табл. 8.4):


• группа 5—6-летних детей: в большинстве стран этот возраст дает первую возможность увидеть детей, собранных вместе, т.е. в школе- группа служит для оценки состояния временных зубов (отсутствующие временные резцы не учитывают в связи с невозможностью установить истинные причины их отсутствия - травма? физиологическая смена? кариес?);

• группа 12-летних детей: по истечении 12 лет дети уходят из начальной школы, поэтому во многих странах этот возраст дает последний шанс найти надежную выборку- этот возраст признан индексным, ему присвоена глобальная значимость;

• группа 15-летних подростков: исследование этой группы дает значимую информацию о состоянии постоянных зубов (после их прорезывания прошло 3-9 лет), о первых признаках патологии периодонта- группа трудно организуется во многих странах, поэтому ВОЗ рекомендует исследование хотя бы одной группы 15-летних детей в столице страны и одной — в сельской местности;

• 4 группы взрослых людей (20—24 лет, 35—44 лет, 45-54 лет и старше 65 лет) обследуют для планирования лечебной помощи, тогда как в профилактических проектах опираются только на 2 из них (35—44 и старше 65 лет). Эти группы собирают на стадионах, рынках и тому подобных общественных местах.

Поисковый метод может быть осуществлен в одном из двух вариантов: экспериментальном и национальном. В экспериментальном варианте исследуют только самые важные подгруппы населения одного (двух) индексных возрастов (в том числе группа 12-летних детей). Это исследование предоставляет минимум данных, необходимых для планирования стоматологической помощи. Позже эти данные должны быть дополнены при помощи национального поискового исследования, охватывающего не менее трех возрастных групп каждого региона страны. Национальный поисковый метод является основным для планирования, мониторинга и оценки оказания стоматологической помощи.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова