Эпидемиология стоматологических заболеваний. Основы организации эпидемиологического исследования

Видео: Седьмой Генеральный секретарь ООН Кофи Аннан принял участие в открытии клиники ВИЧ/СПИДа в Киеве

Основы организации эпидемиологического исследования

На первом этапе необходимо составить письменный план исследования, включающего в себя следующие позиции:
• основная цель и задачи исследования;
• тип интересующей исследователя информации и методы ее сбора;
• методы формирования выборки;
• персонал:
а) врачи-исследователи;
б) регистратор для записи информации, диктуемой врачом;
в) организатор потока исследуемых, он же — ответственный за инструментарий и заполнение всей документации;
• место проведения исследования;
• статистические методы анализа материала;
• предварительный бюджет исследования;
• предварительное расписание проведения исследования;
• список ответственных лиц.

Этот план следует согласовать с местными стоматологическими службами, региональными организациями здравоохранения (в сотрудничестве с администрацией следует опираться на помощь стоматологов), администрацией школы, родителями обследуемых детей и получить их разрешение на проведение исследования.

При разработке точного ежедневного и недельного графика работы следует учесть необходимость «непроизводительных» затрат времени на знакомство исследователей с местным (школьным) персоналом, выбором места и установкой оборудования для исследования, короткие устные доклады директору школы о ходе работы, переезды между школами, паузы для отдыха и т.д. Для обследования каждого ребенка следует отводить 5—10 мин, на обследование взрослого — 15—20 мин.

К оборудованию места для проведения исследования предъявляются минимальные требования (вплоть до расположения прямо на земле: врач сидит, скрестив ноги, позади головы исследуемого, лежащего на подстилке). Спектр света обычной электрической лампочки смещен в желто-красную сторону, поэтому для осмотра полости рта лучше использовать солнечный свет, располагая для этого исследуемых лицом к окну.

Минимальный перечень медицинского оборудования и материалов включает в себя:
• умывальник, полотенца;
• маски, перчатки, очки для исследователей;
• стоматологические зеркала и периодонтальные пуговчатые зонды (для соблюдения требований к стерилизации достаточно иметь 30 зондов и зеркал на каждого исследователя);
• несколько пинцетов;
• 2—3 лотка для чистых и использованных инструментов;
• концентрированный раствор для стерилизации инструментов.

Рабочую документацию следует ежедневно просматривать в конце рабочего дня с тем, чтобы не упустить возможность устранить выявленные недочеты.

Региональная администрация должна быть ознакомлена с предварительными впечатлениями исследователей сразу по окончании работы в коллективах, а позже ей должен быть представлен полный отчет.

Для того, чтобы результаты эпидемиологического стоматологического обследования населения разных стран были сравнимыми между собой, Всемирной организацией здравоохранения разработана единая карта базисного стоматологического обследования, утверждены принципы ее заполнения и правила обработки данных, которые должны быть представлены в международный информационный банк.

Карта стоматологического обследования ВОЗ (1997)

Карта обследования ВОЗ (см. табл. 8.5) включает в себя несколько разделов, каждый из которых должен быть заполнен в точном соответствии с указаниями и только в рекомендуемых символах, приемлемых для компьютерной обработки.
При невозможности адекватно заполнить ячейку в ней ставят код 9 («не регистрируется») или перечеркивают пустую ячейку диагональной линией.

При обследовании детей исключают разделы о поражении слизистой оболочки полости рта, о кариесе корня, об ортопедическом статусе и потребности в протезировании- при обследовании взрослых не отмечают наличие зубочелюстных аномалий.

Идентификация и общая информация. Клетки 1—4 отведены для кода страны, соответствующего списку ВОЗ. Название страны исследователь должен вписать печатными буквами. Каждому региону исследования присваивается двузначный код (в соответствии с планом исследования), так же, как и каждому исследователю (в соответствии со списком бригады). В клетки 5—10 вносят дату исследования.

Идентификационный номер обследуемого записывают в клетках 11—14: 0001, 0002 и т.д. (номера проставляют до начала исследования с тем, чтобы избежать случайных повторений), его фамилию й имя записывают печатными буквами. Возраст обследуемого записывают как число полных лет (например, 02, 34, 65). В карте обязательно отмечают пол обследуемого. Принадлежность к той или иной этнической группе определяют в ходе осмотра или со слов обследуемого, или на основании сведений о стране рождения, по расовым признакам, по цвету кожи, языку, религиозной или родовой принадлежности и т.д. Профессию (род занятий) обследуемого отмечают при помощи кодов (от 0 до 8) в соответствии с предварительно составленным списком.

Графы о географическом положении заполняются при помощи кодов из списка, включающего до 99 районов обследуемой страны. Отмечают тип местности (город — село).



Графы 29 и 30 («Другие данные») предназначены для внесения информации о выявленных факторах риска развития стоматологических заболеваний (содержание фтора в воде, потребление сахара, курение и т.д.), которые записывают при помощи кодов от 0 до 8. В графу 31 вносят сведения о наличии противопоказаний к исследованию: отношение к нему местного населения может быть негативным, ассоциироваться с риском или дискомфортом, нарушением религиозных и этических запретов и т.д.

Клиническая оценка состояния стоматологической области обследуемого должна быть проведена последовательно, в предложенном на карте порядке для того, чтобы избежать упущений.

Внеротовая область обследуется по следующим позициям: общий вид кожи головы, шеи и плеч- состояние околоротовой области (нос, щеки, подбородок)- состояние лимфатических узлов головы и шеи- состояние красной каймы губ- описание носогубной складки- состояние височно-нижнечелюстного сустава- состояние околоушных слюнных желез.

Данные о состоянии кожи записываются при помощи кодов: 0 — норма- 1 — изъязвления, раны, трещины кожи- 5 — злокачественные образования. Патология в области красной каймы (трещины) регистрируется кодом 6. Код 8 обозначает различные патологические «припухлости» лица и шеи.

Состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВЧНС) регистрируют в графах 33—36. Сюда вносят информацию об отсутствии («0») или наличии («1») следующих симптомов патологии: наличие в анамнезе щелканья, боли или затруднений при открывании рта раз в неделю и чаще (графа 33), обнаруживаемое при помощи пальпации напряжение мышц при открывании рта, определяемое на слух или пальпаторно щелканье в одном или двух суставах (графа 34), патология височной и жевательной мышцы, проявляющаяся при их пальпации в непроизвольных рефлекторных движениях мышц с одной или двух сторон (графа 35), ограничение открывания рта менее чем на два пальца или менее чем на 30 мм (графа 36).

Состояние слизистой оболочки полости рта регистрируют в графах 37—42. Для того, чтобы отвести щеки и губы, используют еще одно зеркало или периодонтальный зонд (ручку). Исследуют состояние слизистой оболочки губ, переходных складок щек, дорсальной и вентральной поверхности языка, дна полости рта, твердого и мягкого неба, альвеолярных отростков нижней и верхней челюстей. В графах 37-39 отмечают отсутствие («0») или наличие явных или предполагаемых патологических состояний: злокачественные опухоли («1»), лейкоплакия («2»), красный плоский лишай («3»), стоматит, афты, герпес, травма («4»), острый некротический гингивит («5»), кандидоз («6»), абсцесс («7») и другие проблемы, отсутствующие в данном перечне («8»).


Пятнистость/гипоплазия эмали регистрируется при помощи модифицированного индекса дефектов развития эмали DDE. Клетки 43— 52 предусмотрены для внесения кодов этого индекса для каждого из 10 обследуемых зубов: 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 36, 46.



Флюороз зубов (клетка 53) регистрируют при помощи кодов индекса Dean, выбирая для описания два наиболее пораженных зуба, и, если степень их поражения неодинакова, то выбирают наименее пораженный зуб. При оценке следует начинать с самого высокого показателя индекса (с тяжелой формы) и спускаться до того кода, который соответствует состоянию данного пациента. При любых сомнениях записывают менее высокий показатель.
Состояние периодонта регистрируют при помощи CPI (в клетках 54— 59) и индекса потери прикрепления (в клетках 60—65).

Состояние зубов и потребность их в лечении отмечают в графах 66—161. Диагностика состояния зубов проводится только при помощи стоматологического зеркала и дополняется в некоторых случаях использованием пуговчатого зонда.

Использование рентгеновских лучей и волоконной оптики в эпидемиологических исследованиях исключается потому, что эти сложные дорогие методы не могут быть в равной мере доступны в различных регионах мира. ВОЗ понимает, что из-за таких ограничений потребность в лечебно-профилактической помощи будет недооценена, но полагает, что излишние сложности и частое нежелание пациентов подвергаться излишнему облучению оправдывают принятое решение. Зуб считают присутствующим, если видна хотя бы какая-то его часть. При наличии на месте одного зуба и временного, и постоянного зубов, оценивают только постоянный.

Для регистрации состояния зубов верхней челюсти используют клетки 66—97, для нижней челюсти — клетки 114—145 (при этом в одних и тех же клетках «размещаются» и временные, и постоянные зубы- их различают, используя соответствующие цифровые и буквенные обозначения, приведенные в карте). При осмотре взрослых в каждой клетке регистрируют состояние коронки зуба и его корня, а при осмотре детей в клетках для информации о корне проставляют код «9» («не регистрируется»).

Потребность в консервативном и оперативном лечении должна быть определена для каждого зуба и записана в соответствующей клетке (98— 113 и 146—161) прежде, чем врач перейдет к осмотру следующего зуба.
Наличие зубных протезов и потребность в них для каждой челюсти отмечается, соответственно, в клетках 162-163 и 164-165.

Зубочелюстные аномалии описываются при помощи индекса эстетических аномалий DAI. Этот индекс, позволяющий характеризовать как наличие и тяжесть патологии, так и потребность в ортодонтическом лечении, рекомендуют использовать при обследовании лиц с постоянными зубами, т.е. старше 12 лет.

Потребность в неотложной помощи и направлении к специалистам регистрируют при необходимости в клетках 177—180. В клетке 177 отмечают отсутствие («О») или наличие («1») состояний, угрожающих жизни больного: рак полости рта, предраковое состояние или другое тяжелое заболевание с выраженными проявлениями в полости рта. В клетке 178 регистрируют наличие или отсутствие таких состояний, которые при отсутствии лечения осложнятся воспалительным процессом, болью или приведут к другому серьезному заболеванию (периапикальный абсцесс, некротический стоматит). В клетке 179 отмечают другие специфические состояния, требующие помощи. Если пациент получил направление в соответствующе лечебное учреждение, в графу 180 вносят код «1».

Свободное место в конце карты предназначено для примечаний исследователя или регистратора и любой дополнительной информации, которая может относиться к обследуемому пациенту.

Обработка данных эпидемиологического исследования. Бригада готовит отчет, который должен содержать информацию, отражающую реализацию основных пунктов плана исследования (достигнутые цели, использованные материалы и методы), а также сведения о результатах (чаще в виде сводных таблиц, графиков, схем), обсуждение и выводы относительно стоматологического статуса страны и его потребностей в лечении.

Результаты подсчитываются для каждой возрастной группы и для всей выборки в целом.

Общая информация дает материал для составления семи таблиц о распределении выборки по возрасту (возрастным группам), по этническим группам, по роду занятий, по географическому положению, по типу местности, о количестве лиц с противопоказаниями к обследованию.

Клиническое состояние выборки представляют в 31 таблице:
• число и процент лиц с нормальным и с патологическим (отдельно — по каждому виду патологии) состоянием околоротовых тканей, головы, шеи;
• число и процент лиц с симптомами патологии ВЧНС в анамнезе и/или при обследовании;
• число и процент лиц со здоровой и патологически измененной слизистой оболочкой полости рта с указанием вида и локализации патологического процесса;
• число и процент лиц с пятнистостью или гипоплазией эмали, сгруппированных по каждому признаку и по числу пораженных зубов;

• число и процент лиц с каждой формой флюороза;
• процент лиц со здоровыми тканями периодонта, процент лиц только с кровоточивостью, процент лиц с зубным камнем, процент лиц с карманами 4-5 мм, процент лиц с глубокими карманами;
• среднее количество секстантов, оцененное каждым баллом CPI;
• число и процент лиц с потерей прикрепления, по наивысшему коду;
• среднее количество секстантов с каждым баллом индекса потери крепления;
• число и процент лиц, имеющих зубы, и беззубых;
• среднее число молочных зубов у одного обследованного;

• число и процент лиц с нелеченным кариесом молочных зубов с КПУ>4;
• КПУ у одного человека, среднее КПУ у одного человека;
• среднее количество постоянных зубов у одного человека;
• число и процент лиц, имеющих или имевших кариес постоянных зубов, число и процент лиц с нелеченным кариесом, число и процент лиц, имеющих КПУ=4 и более;
• среднее количество постоянных пломбированных зубов с кариесом, среднее количество постоянных пломбированных и удаленных зубов, средняя величина КПУЗ одного субъекта;
• число и процент лиц с кариесом корня;

• среднее количество зубов с кариесом корня у одного субъекта;
• число и процент лиц с кариесом коронки и/или корня;
• среднее количество зубов с кариесом коронки и/или корня у одного субъекта;
• число и процент лиц, нуждающихся в каждом виде терапевтической или хирургической стоматологической помощи;
• среднее количество зубов у одного субъекта, нуждающихся в каждом виде терапевтической или хирургической помощи;

• число и процент лиц с протезами и лиц, нуждающихся в них;
• процент лиц с отсутствующими резцами, клыками и премолярами;
• процент лиц со скученностью, промежутками, диастемой, отклонениями в переднем отделе верхней или нижней челюстей;
• процент лиц с передним верхне- и нижнечелюстным перекрытием, передней вертикальной щелью, нарушенным переднезадним соотношением моляров;
• процент лиц с зубочелюстными аномалиями, раздельно по тяжести и потребности в лечении.

Заключительной частью эпидемиологического исследования является составление резюме, в котором должны быть отражены цели исследования, количество осмотренных лиц, а также несколько наиболее важных результатов, характеризующих заболеваемость зубов и болезни периодонта в двух или трех возрастных группах всей выборки: например, распространенность кариеса, кровоточивости десен и/или зубного камня и карманов. Необходимо упомянуть и обо всех неожиданных или необычных результатах.

В дальнейшем полученные эпидемиологические данные служат для планирования и коррекции программ стоматологической помощи.

Т.В.Попруженко, Т.Н.Терехова