Необъяснимая многолетняя лихорадка неясного происхождения

Необъяснимая многолетняя ЛНП

Клинический пример. Больной 66 лет отмечал ознобы и повышение температуры тела на протяжении 1—3 нед 1—2 раза в год в течение 15 лет. Во время приступов других патологических симптомов, исключая слабость и недомогание, не было.

Подробное обследование, в том числе посевы крови, мочи, костного мозга для выявления бактерий и вирусов, повторные паразитологические исследования, обследования каждого органа с помощью всех известных методов, включая самые новые, появившиеся к моменту исследования, дали отрицательный результат.

Поскольку больной служил в армии в южной части Тихого океана, исследовались мазки крови для выявления паразитов, но результаты также были отрицательными.

В данном случае диагноз не был поставлен, и маловероятно, что он мог быть поставлен вообще. Необъяснимую лихорадку у взрослых можно разделить на 3 группы: спонтанно и окончательно исчезающую ЛНП- спонтанно исчезающая, но рецидивирующая без всяких видимых причин ЛНП (как в данном случае)- непрерывная ЛНП, сопровождающаяся ухудшением состояния больного, но реагирующая на эмпирическую терапию (например, применение ацетилсалициловой кислоты или глюкокортикоидов).

Последняя группа, вероятно, включает больных с возможными височным артериитом, саркоидозом или гранулематозным гепатитом, при которых результаты биопсии отрицательны. Мы наблюдали несколько подобных случаев, когда диагноз поставить было невозможно, а лихорадка хорошо поддавалась эмпирическому лечению преднизолоном, назначенным по поводу прогрессирующего ухудшения состояния, но рецидивировала при отмене препарата.

У больных с необъяснимой ЛНП положительным прогностическим признаком считается отсутствие уменьшения массы тела.

Необъяснимую ЛНП, которая возникает с регулярными интервалами, называют периодической лихорадкой. В этой подгруппе, по данным Dinarello и Wolff, хорошо документированными оказались только наблюдения, сочетающиеся с циклической нейтропенией, хотя и при таких проявлениях невозможно исключить болезнь Ходжкина.

Число случаев ЛНП, остающихся необъясненными, варьирует: у детей оно достигает 30-42% благодаря спонтанному излечению во многих случаях без рецидивов- у взрослых в целом доля случаев, остающихся необъясненными, меньше.

И наконец, всегда следует помнить о возможности симуляции с помощью фальсификации температурного листа или введения в организм пирогенных веществ. Подобный способ проявления личностных нарушений более типичен для лиц, имеющих отношение к медицине.

Поскольку эти люди обычно технически грамотны и образованы, диагноз симуляции часто выпадает из сферы внимания обследующего их врача и подтвердить его бывает очень трудно.

Оценка

Подробно обсудив клинические наблюдения, целесообразно вернуться вновь к схеме оценки больного с ЛНП. Весьма важно использовать при оценке всю информацию, которую можно получить при тщательно собранном анамнезе. Эта информация должна быть не только медицинской, нередко анамнез жизни и профессиональный анамнез больного может содержать ключ к правильному диагнозу.

Тщательное клиническое исследование также может дать важную диагностическую информацию. Так, например, у больных с диссеминированным туберкулезом при осмотре глазного дна можно обнаружить бугорки.



О потенциальных осложнениях внутривенных катетеров врачи обычно помнят- катетеры могут быть источником лихорадки даже при отсутствии местных изменений, однако даже слабое покраснение или появление незначительного количества гнойного отделяемого в области стояния катетара может быть признаком инфицирования у больного, находящегося в стационаре. При ректальном исследовании можно обнаружить периректальный абсцесс или абсцесс предстательной железы.

Пролежни часто остаются незамеченными. Приведенные выше признаки может заметить консультант-инфекционист, зато он вряд ли обнаружит шум над областью сердца или сможет пальпировать селезенку, если врач при первичном обследовании их не нашел.

При оценке лабораторных данных от консультанта следует ожидать помощи в контроле качества пробы и в более детальной интерпретации результатов обычных стандартных исследований (консультант вряд ли предложит какое-либо новое исследование для выявления ЛНП, о котором не подумал лечащий врач).

Так, например, консультант может обратить внимание на то, что обилие бактерий в моче вызвано неправильным забором пробы, следовательно, источник инфекции находится вне мочевыводящих путей- одновременно консультант может обратить внимание на небольшое количество колоний золотистого стафилококка в посеве мочи, которые могут свидетельствовать о скрытой стафилококковой инфекции.



На основании данных, полученных при первичном опросе, осмотре больного и лабораторном исследовании, врач должен сформулировать предположительный диагноз или диагностическую гипотезу. Для облегчения этой задачи можно рекомендовать три методических принципа. Они облегчат врачу поиск дополнительных данных, подтверждающих или опровергающих рабочую гипотезу, а также помогут разработать новые альтернативные гипотезы.

1. Исследование физиологических систем должно быть максимально полным и исчерпывающим.

2. Классификация заболеваний (см. табл. 93) должна быть внимательно изучена для поиска других диагностических возможностей. Каждый из классов заболеваний при необходимости можно дополнительно детализировать- например, в категории инфекционных болезней (табл. 95) можно установить еще 13 классов в зависимости от возбудителя (приведенные классы необязательно должны отражать биологическую классификацию микроорганизмов, а скорее, существующие типы инфекционных заболеваний).

Бактерия Микобактерии Актиномицеты Спирохеты Микоплазма Хламидии Риккетсии

Грибы Амебы Простейшие Паразиты Вирусы Неклассифицированные

3. Приведенную в главе таблицу возможных причин ЛНП (см. табл. 94) можно изучать только после того, как выполнены предшествующие этапы диагностики. Как уже указывалось выше, наиболее вероятные причины ЛНП, разработанные для общей популяции, могут оказаться совершенно нереальными для данного конкретного больного.

После того как с учетом приведенных выше правил сформулирована одна или несколько диагностических гипотез, необходимо провести исследования, подтверждающие или опровергающие каждую из них. Принцип отбора их следующий: более вероятные диагнозы верифицируют первыми по сравнению с менее вероятными, предпочтение оказывается менее инвазивным исследованиям.

При выборе неинвазивных исследований следует принимать во взимание их стоимость. Современные диагностические методики, например компьютерная томография, снижают диагностическую ценность и целесообразность применения некоторых признанных в прошлом методик, например лимфангиографии или лапаротомии при ЛНП.

Тем не менее любая современная диагностическая методика может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, поэтому нет диагностических методов, которые могли бы заменить добросовестное клиническое обследование и рациональный подход к диагностике.

Если диагностических предпосылок не обнаруживается вообще, то диагностику следует проводить в соответствии с представленной выше таблицей возможных причин ЛНП, при этом вновь менее инвазивные исследования должны предшествовать более инвазивным. Попыток пробного лечения лучше избегать, так как результат его интерпретировать очень сложно.

Заключение

Несмотря на многочисленные достижения современной клинической медицины, диагностика причин ЛНП остается одной из самых сложных и интересных задач для врача. Последовательный и строго дисциплинированный подход к диагностике может показаться на первый взгляд слишком медленным и действующим как бы «в обход», но в целом он наиболее эффективен.

Окончательную причину ЛНП можно установить у большинства больных, но, разумеется, не у всех. Если у больного длительная ЛНП (более 2 лет), при этом обследование не обнаруживает причины, то, как правило, и в будущем с помощью существующих методик причину эту обнаружить не удастся.