Лихорадка неясного происхождения, вызванная многими возможными причинами

ЛНП, вызванная многими возможными причинами

Клинический пример. Больной 46 лет с длительно существующей тетраплегией поступил в стационар для обследования по поводу ЛНП.

Известно, что 6 нед назад он попал в автомобильную катастрофу, получил сложный перелом бедра, потребовавший остеосинтеза пластинкой, разрывы печени и кишечника, потребовавшие лапаротомии, резекции кишечника, дренирования брюшной полости.

В послеоперационном периоде больной перенес пневмонию с выпотным плевритом. После травмы больной практически непрерывно получал лечение цефалотином, геитамицином и затем ампициллином. При объективном обследовании наряду с признаками истощения обнаружена тетраплегия. Кожная сыпь отсутствует. Органы зрения, слуха в норме, нарушений глотания нет.

Ригидности шейных мышц не обнаружено. В базальном отделе правого легкого обнаруживается притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание. Напряжение брюшной стенки не отмечается, хотя резистентность ее прн пальпации неравномерна, патологические образования не определяются.

Признаков инфицирования послеоперационного шва на животе нет. Отмечена индурация послеоперационного шва на бедре без признаков воспаления. Признаков нагноения в местах стояния внутривенных катетеров нет. Гематокрит — 32%. Лейкоциты — 16х10 9/л, повышено число незрелых полиморфно-ядерных нейтрофилов, В анализе мочи — значительное количество лейкоцитов и бактерий.

При посеве мочи выявлены штаммы Serratia и Candida albicans. На рентгенограмме грудной клетки обнаружена патология в области правого реберно-диафрагмального синуса в виде затемнения, которое может быть проявлением плеврита, наличия жидкости в плевральной полости или инфильтрации легочной ткани.

В противоположность первому больному, у которого имелась «чистая» ЛНП, возникшая вне медицинского учреждения по неизвестной причине, последний больной представляет собой пример гораздо более чистой ситуации. Поэтому обследование его не должно проходить в соответствии с общей схемой обследования больных с ЛНП.

В данном случае целесообразно начать обследование с выявления наиболее вероятных причин лихорадки у данного больного и в данной клинической ситуации, переходя к поиску менее вероятных причин только в том случае, если предыдущее исследование не даст убедительного результата.

Так, кожные тесты с туберкулином в принципе провести можно, поскольку любой стресс может активировать дремлющую туберкулезную инфекцию, зато серологические пробы на сальмонеллез и бруцеллез проводить не следует, независимо от того, что они неинвазивны, поскольку никаких признаков наличия сальмонеллеза или бруцеллеза у больного нет, а при обследовании необходимо прежде всего руководствоваться логикой.

Предположительную причину лихорадки у данного больного можно установить на основании начального клинического обследования. Прежде всего у него может иметь место абсцесс брюшной полости. Больной перенес травму печени и тонкого кишечника, и при поступлении в стационар у него отмечалось загрязнение брюшной полости кровью и кишечным содержимым.

При пальпации живота у больного с тетраплегией и инфицированием брюшной полости можно не обнаружить патологии или выявить разлитую неопределенную ригидность брюшной стенки, возникающую рефлекторно вследствие проведения импульсов в соответствующие сегменты спинного мозга.

Обследование, направленное на выявление внутрибрюшного абсцесса, может включать эхографию, сканирование с галлием и компьютерную томографию. Если все три указанных выше обследования подтверждают диагноз, вероятнее всего, он правилен, однако при расхождении результатов этих исследований интерпретация затрудняется.



Более того, ни одно диагностическое исследование никогда не обладает такой диагностической надежностью и ценностью, которые предполагаются первоначально на основании первых исследований данного метода. Ряд исследований последних лет обнаружили удивительно высокую частоту диагностических ошибок.

Часто диагностические сомнения возрастали после проведения какого-либо исследования из-за того, что его результаты указывали на ошибочный диагноз или не оставляли места для новых диагностических гипотез.

Наряду с патологией брюшной полости следует обратить внимание на патологию правого легкого. Нередко считают, что у больного, который не кашляет и не выделяет мокроты, наличие бактериальной пневмонии маловероятно.

В принципе это правильно, но в данном случае такое утверждение может быть ошибочным, учитывая, что больной с тетраплегией не может адекватно откашливать мокроту вследствие нарушения механики грудной клетки. Еще более вероятно наличие в данном случае эмпиемы плевры вследствие перенесенной пневмонии или воспалительного процесса в брюшной полости.

В данном случае вероятно развитие остеомиелита. Перелом бедренной кости был инфицирован во время травмы, кроме того, в него было внесено инородное тело во время операции. Высокая хирургическая техника и интраоперационное применение антибиотиков могут уменьшить, но, разумеется, не исключить вероятность инфекции.



Без этих предосторожностей вероятность остеомиелита еще более возрастает, поэтому в данном случае важно тщательно изучить протокол операции, выполненной больному. Обычно надежным признаком остеомиелита может быть боль в области инфицирования, хотя у больного с тетраплегией она отсутствует за счет нарушений чувствительности.

Сканирование костей в данном случае бесполезно, так как оно дает положительный результат спустя месяцы после травмы, однако при рентгенографии костей можно обнаружить прогрессирующий остеомиелит- кроме того, положительный результат сканирования с галлием через 1,5 мес после операции также может свидетельствовать о развитии остеомиелита.

Тем не менее получение гноя при пункции подозрительной области остается до настоящего времени наиболее надежным признаком, подтверждающим этот диагноз.

Причиной постоянной лихорадки может быть инфекция мочевыводящих путей. При этом больной может перенести целый ряд реинфекций, в том числе инфицирование Serratia и Candida, у него может развиться даже перинефральный абсцесс, причем антибиотики могут подавить выделение с мочой микроорганизма, вызвавшего воспаление, с последующей реколонизацией мочи новыми микробами.

Причиной лихорадки может быть инфицирование мест стояния внутривенных катетеров, особенно если катетеры находятся в вене на протяжении нескольких недель, как это часто наблюдается у больных с тяжелыми осложнениями. При этом локальные симптомы в области катетера могут отсутствовать, но наличие гноя почти всегда свидетельствует о несомненном местном инфицировании и бактериемии.

Для подтверждения диагноза необходимо извлечь катетер и высеять культуру с кончика катетера на агаровой пластинке. Кроме того, если в крови, взятой из катетера, высеваются микробы, а кровь, взятая при помощи периферической венепункции, стерильна, то входными воротами инфекции, вероятно, является область стояния катетера.

Пролежни с сопутствующим остеомиелитом являются серьезным осложнением у больных, прикованных к постели. Эти пролежни инфицируются смешанной, факультативной и анаэробной флорой. При этом бывает крайне трудно определить, является ли пролежень инфицированным и является ли инфекция в области пролежня причиной лихорадки. Еще труднее поставить диагноз остеомиелита костей в зоне пролежня.

Исследования авторов, использовавших гистологическую верификацию диагноза остеомиелита, показали, что ни один из стандартных диагностических методов, включая сканирование костей с галлием, посев раневого отделяемого и биоптатов кости, не может абсолютно точно подтвердить диагноз остеомиелита.

У больных, находящихся длительное время в постели, пролежень может распространяться в глубоколежащие ткани, при этом видимая часть пролежня сохраняет довольно благополучный вид.

У больных, получавших много внутривенных инфузий, вероятной причиной лихорадки могут быть трансфузионные инфекции, например гепатит В, гепатит ни А ни В или цитомегаловирусная инфекция. Эти инфекции можно заподозрить при внимательном изучении истории болезни.

Необходимо помнить о возможных неинфекционных источниках лихорадки. Довольно часто причиной ЛНП считают мелкие эмболы легочной артерии, их вероятность увеличивается у больных, находящихся на постельном режиме.

Весьма часто ЛНП может вызываться алкогольным гепатитом, но в данном случае эту вероятность можно исключить. Имеется ряд редких причин лихорадки, которые встречаются исключительно у больных с тетраплегией.

Вскоре после травмы спинного мозга у них может возникать лихорадка и продолжаться на протяжении многих недель- в этом случае, если исключаются все другие возможные причины инфекции, ставят диагноз тетраплегической лихорадки.

У таких больных иногда наблюдается эктопическое образование костной ткани вокруг бедренной кости (так называемое гетеротопное костеобразование), эта ткань может клинически и рентгенологически напоминать остеомиелит и способна, по мнению некоторых авторов, вызывать лихорадку.

У больных, находящихся в стационаре и получающих большое количество лекарственных препаратов, необходимо помнить о возможности лекарственной лихорадки. Упомянутый выше больной получал в-лактамные антибиотики непрерывно на протяжении 5 нед, причем в анамнезе не отмечено аллергических реакций, кожной сыпи или эозинофилии.

Тем не менее в рамках обследования антибиотики были отменены. При этом лихорадка быстро исчезла и возникла вновь при повторном назначении ампициллина. На этом основании ему был поставлен диагноз лекарственной лихорадки. Таким образом, у данного больного, несмотря на многие возможные источники инфекции, лихорадка была проявлением побочного действия лекарственых средств.

Приведенное выше сложное наблюдение иллюстрирует основной принцип оценки больных с ЛНП. Врач должен внимательно оценить известную патологию и затем перейти к исследованию наиболее возможной патологии при данной клинической картине и лишь в последнюю очередь использовать таблицы наиболее вероятных или редких причин ЛНП для общей популяции.