Лихорадка неясного происхождения

Видео: Учения эпидемиологов в Кургане

Основные сведения

Лихорадка неясного происхождения (ЛНП) причиняет значительное беспокойство как больному, так и врачу.

В этих случаях больной знает, что у него имеется потенциально опасный симптом, который врачи не могут сразу объяснить, подвергается многочисленным исследованиям, причем результаты многих из этих исследований отрицательны или, что еще хуже, «подозрительны».

Врачу приходится анализировать сложные случаи, не имея достоверных предпосылок правильного диагноза, или же эти предпосылки оказываются ложными, при этом ежедневно приходится признаваться больному в том, что пока нет возможности поставить диагноз.

Для врача любой квалификации, независимо от того, насколько глубоко он изучил инфекционные болезни и сопутствующие дисциплины, ЛНП остается сложной проблемой. Поэтому необходимо выработать правильный диагностический подход, не забывая, что даже при его соблюдении поставить правильный диагноз трудно, а в некоторых случаях вообще невозможно.

Лихорадка встречается при множестве патологических состояний, затрагивающих любую систему организма и относящихся к любой группе болезней. Из-за этого большая часть дискуссий, посвященных ЛНП, носит субъективный характер и определяется опытом и интересами участвующих в ней специалистов. Тем не менее некоторые общие принципы, указанные ниже, соблюдаются почти всегда.

Мы предлагаем следующее определение ЛНП, которое несколько отличается от традиционного:
1) Длительность заболевания более 3 нед;
2) Лихорадка интермиттирующего или непрерывного типа;
3) Лихорадка, документированная медицинскими работниками;
4) Отсутствие убедительного диагноза после начального полного обследования — весьма субъективный критерий;
5) Лихорадка проявляется повышением температуры тела выше индивидуальной нормы (обычно выше 37,5 °С).

По чисто практическим соображениям не следует подозревать у больного ЛНП при продолжительности заболевания не более 3 нед. Обследование по поводу ЛНП весьма трудоемко и прибегать к нему следует только после исключения банальных, легко излечимых заболеваний, в частности детских инфекций.

В течение большей части времени из этих 3 нед у больного должна наблюдаться температура тела, превышающая его индивидуальную норму. Как правило, в ротовой полости и в прямой кишке у взрослых здоровых мужчин температура никогда не превышает 37,5 °С, поэтому мы полагаем, что любое повышение температуры выше этого порога следует расценивать как лихорадку.

Показатели температуры выше этих цифр довольно часто наблюдаются у детей, а также у женщин (в связи с изменениями менструального цикла). Кроме того, диагноз ЛНП правомочен, если после завершения начального полного обследования у такого больного не был точно установлен диагноз.

Согласно определению ЛНП, предложенному Petersdorf и Beeson, к критериям ЛНП относится пребывание больного в стационаре в течение одной недели без установленного диагноза. Этот критерий выдвинут по двум соображениям: во-первых, за неделю можно документировать наличие лихорадки- во-вторых, этот фактор исключает легко диагностируемые заболевания.

По нашему мнению, этот критерий несколько устарел и использовать его нецелесообразно, так как его эффективность в значительной степени зависит от того, кто проводит первоначальное обследование (см. ниже). Кроме того, современные возможности медицины позволяют провести за неделю больному такой объем обследований, который был немыслим в 50-е годы.

Диагностический подход

Диагностика должна начинаться с оценки эпидемиологических и клинических характеристик больного. Имеется столько много причин ЛНП, а следовательно, и столько методик оценки больного ЛНП, что направление обследования каждого больного можно наметить только в конкретной клинической ситуации.

Если точно соблюдать этот основной принцип, то сложные на первый взгляд диагностические проблемы оказываются легко разрешимыми и приводят к простым диагнозам.

Схема диагностического подхода к больному с ЛНП указана на рис. 82. Вначале необходимо собрать полный анамнез, включающий сведения о перенесенных заболеваниях, а также о социальных и профессиональных факторах.


Очень важно получить данные о путешествиях, личных увлечениях, контакте с животными, а также о перенесенных оперативных вмешательствах и приеме каких-либо веществ, в том числе алкоголя.

После этого проводят внимательно подробное физикальное обследование и обычные лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, рентгеноскопию грудной клетки, ЭКГ, общий анализ мочи. В схему стандартного обследования больных с ЛНП включается посев крови и мочи.

Существует не так много состояний, которые не удалось бы заподозрить на основании результатов перечисленных исследований. Врач должен помнить о том, что начальный диагноз является не более чем научной гипотезой, которая нуждается в подкреплении или в исключении с помощью дополнительных методов исследования.

Поскольку гипотезы строятся на основе имеющихся данных, для врача весьма важно расширять свой кругозор, обращаясь к обзорам физиологических систем и классов заболевания (табл. 93), или спискам причин ЛНП (табл. 94).

Инфекционные Опухолевые Иммунологические Коллагеновые Сосудистые Дегенеративные Демиелинизирующие

Токсические Эндокринные Метаболические Врожденные Травматические С неизвестной причиной

Инфекции Генерализованные Бактериальные	Тиф Бруцеллез
Микобактеркальные	Туберкулез
Спирохетозные	Сифилис Лептоспироз
Грибковые	Гистоплазмоз
Протозойные	Малярия Токсоплазмоз
Паразитарные	Стронгилоидоз
Вирусные	Миграция личинок во внутренних органах Цитомегаловирус Вирус Эпштейна-Барр
Локальные Сердечно-сосудистые	Инфекционный эндокардит Инфицированная аневризма или сосудистый про­тез, включая кишечно-сосудистый свищ Гнойный тромбофлебит
Грудная полость	Эмпиема
Брюшная полость	Перитонит туберкулезный, бактериальный Гепатит вирусный, бактериальный, амебный Холангит Абсцесс селезенки, поддиафрагмальный, печени, подпеченочный, поджелудочной железы, желчного пузыря, толстой кишки, включая аппенди­кулярный- тазовый, тубоовариальный
Мочевыводящие пути	Внутрипочечная инфекция Инфекция перинефрия Инфекция простаты
Кожа или кости	Инфицированные пролежни с или без остеомие­лита Остеомиелит Инфекции зубов и челюсти
Новообразования Крови	Лимфома Болезнь Ходжкина Острый лейкоз Ангиобластическая лимфадекопатия Прочие
Другой локализации	Гепатома Гипернефрома Миксома предсердия Метастазы с любым первичным очагом
Прием лекарственных препаратов	Антибиотики (особенно пенициллинового ряда) Гипотензивные Антибиотики в-лактамового ряда Апрессин Дифенин Прочие
Иммунокомплексные болезни	Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Ревматизм
Васкулиты	Височный артериит Узелковый периартериит Изолированный ангиит Артериит Такаясу Прочие
Заболевания печени	Гранулематозный гепатит Алкогольные поражения печени
Заболевания желудочно-кишечного тракта	Воспалительные заболевания кишечника Болезнь Уипла
Заболевания централь­ной нервной системы	Инфекции Опухоли
Редкие заболевания	Семейная средиземноморская лихорадка Болезнь Вебера—Криечена Циклическая нейтропения Эозивофильный фасцинт
Прочие заболевания	Саркоидоз Рецидивирующие эмболии легочной артерии
Искусственно вызванная лихорадка
Недиагностируемая ЛНП	Самостоятельно исчезает Самостоятельно исчезает, но рецидивирует с пра­вильными или неправильными интервалами Исчезает при эмпирической терапии, с рецидивами или без них

Весьма важно повторно расспросить больного и осмотреть его, особенно если на основании клинического и лабораторного исследования возникают новые предположения и новые диагностические гипотезы. Другими словами, оценивая больного с ЛНП, врач должен концентрироваться на клинической картине данного больного, но при этом помнить о возможности весьма различных заболеваний. Если на основании перечисленных факторов возникает более или менее достоверная гипотеза, необходимо ее проверить в первую очередь.

Исключением являются случаи, когда для подтверждения гипотезы требуется большое количество дополнительных исследований. Соблюдая эти принципы, обычно приходится первыми проводить неинвазивные исследования в направлении, указанном данными анамнеза и физикального исследования, а затем переходить к более инвазивным и менее прицельным исследованиям.

Приведенные ниже клинические наблюдения иллюстрируют эти принципы заболевания, вызываемые редкими микроорганизмами.

Клинический пример. Мужчина 56 лет чувствовал себя, совершенно здоровым. За 2 мес до поступления в стационар он заметил у себя перемежающуюся лихорадку (часто превышала 38 С), утомляемость и уменьшение массы тела.

Присоединились снижение настроения, падение трудоспособности н боли в спине. Других симптомов, в частности касающихся дыхательных путей, мочевыводящего или желудочно-кишечного тракта, больной не отмечал. При клиническом исследовании больной выглядел старше своего возраста. Шумов в сердце обнаружено не было, размеры печени и селезенки, данные неврологического обследования — в пределах нормы.

Отмечалась отечность и болезненность при пальпации яичка. Результаты первоначальных лабораторных исследований (уровень гемоглобина, число лейкоцитов, уровень креатинина и электролитов плазмы, печеночные пробы, общий белок плазмы, данные анализа и посевы мочи, рентгенограмма грудной клетки и кардиограммы) оказались в норме.

По данным этого обследования поставить диагноз трудно. Поэтому следует обратиться к опубликованной выше таблице причин ЛНП, в частности, выяснить вероятность трех основных причин лихорадки — инфекции, новообразования или системного заболевания соединительной ткани.

У больного имеется одинаковая вероятность обнаружения любого из приведенных заболеваний, поэтому ему следует проводить диагностические исследования по каждому из этих направлений. Таким образом, поскольку в первой группе (инфекции) преобладает туберкулез, больному проводят кожные пробы с туберкулином, мазки смывов мокроты из бронхов или желудочного содержимого, посевы на микобактерии туберкулеза.

Для выявления заболеваний второй группы (новообразования) исследуют многие органы на предмет любых опухолей. Разумеется, также проводят скрининг-тесты на наличие коллагеновых заболеваний.

Приведенные выше рассуждения являются примером типичной ошибки, противоречащей основным принципам диагностического подхода к больному с ЛНП. Рассуждая таким образом, врач забывает о том, что конкретные данные должны всегда являться исходной точкой оценки больного.

В этом случае анамнез был собран недостаточно тщательно и некоторые существенные аспекты заболевания оказались упущенными. Больной сказал правду, что всегда у него было отличное здоровье, кроме того, он работал фермером и разводил крупный рогатый скот в Техасе, где отмечается высокая распространенность бруцеллеза.

В его стаде также отмечались случаи бруцеллеза. За несколько недель до начала заболевания больной без перчаток оказывал помощь корове во время выкидыша. На основании этих данных был поставлен диагноз бруцеллеза, подтвержденный обнаружением антител в титре 1:2,048 и затем положительными результатами посева крови.

Этот клинический пример содержит ряд важных поучительных моментов. Во-первых, у больного была неосложненная инфекция, вызванная одним микроорганизмом, причем в ее типичной форме. Рассказ больного о проявлениях заболевания весьма близко напоминал бы описание болезни в учебнике при условии, что врач собрал бы необходимую эпидемиологическую информацию и знал, к какому учебнику обратиться.

В данном случае диагноз бруцеллеза можно было легко поставить только на основании анамнеза, подтвердив его серологическим исследованием. Низкая распространенность этого заболевания среди населения совершенно не уменьшает высокой вероятности его у данного конкретного больного, если его профессия связана с контактом с больными животными.

Во-вторых, в данном случае ясно, что больного не следовало госпитализировать на одну неделю без определенного диагноза, считая его больным с ЛНП. При внимательном сборе анамнеза и проведении серологического исследования диагноз мот быть с уверенностью поставлен гораздо раньше, хотя заболевание у больного длилось не менее 8 нед.

В-третьих, дополнительные клинические данные, а также уточнение анамнеза могут существенно изменить диагностический подход к больному. Предположим, например, что описанный больной воспитывался у бабушки, потому что его отец и мать болели туберкулезом.

Более того, предположим, что он жил в Манхэттане и никогда не получал противотуберкулезной терапии. Теоретически у него имеется, хотя и крайне малая, вероятность заражения бруцеллезом через продукты питания, импортированные из стран, неблагополучных по этому заболеванию.

Другими словами, при абсолютно таких же данных анамнеза настоящего заболевания, идентичных клинических и лабораторных показателях диагностический подход будет совершенно другим в зависимости от общего эпидемиологического и клинического впечатления о больном.

Последний пример подтверждает основной принцип оценки ЛНП: врач должен в первую очередь отвергнуть наиболее вероятные причины лихорадки у данного конкретного больного, т.е. те причины, которые можно предположить на основании данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования, а лишь затем проводить поиск заболеваний, которые считаются наиболее вероятной причиной ЛНП, указанных в учебниках и таблицах.