Задержка роста у детей младшего возраста. Физикальное обследование

Видео: Задержка у детей речевого развития. Как «разговорить» наших детей? Воспитание детей. Мамина школа

Физикальное обследование

С помощью клинических критериев, определяемых при первом посещении врача (т. е. при сборе анамнеза и физикальном обследовании), врач может выявить более 80% случаев, в которых причиной нарушений роста является органическое заболевание.

Данные анамнеза могут направить внимание врача на конкретную патологию, но тем не менее необходимо подробное клиническое исследование.

Для того чтобы поставить диагноз нарушения роста, необходимо прежде всего аккуратно измерить длину и массу тела, а также окружность головы ребенка.

Толщина жировой складки демонстрирует состояние подкожного жирового слоя и может помочь определить степень и длительность нарушения питания.

По общему виду ребенка можно составить впечатление о гигиеническом режиме, о наличии грубых врожденных аномалий, об активности зрительного контакта с окружающим, о естественном положении ребенка- синяки могут свидетельствовать о грубом обращении с ребенком. При обнаружении патологических симптомов необходимы дополнительные исследования соответствующей системы органов.

Патология головы и глаз может свидетельствовать как о наличии генетической патологии, внутриутробных повреждений, так и о неправильном обращении с ребенком. Катаракта может быть вызвана перенесенной внутриутробно вирусной инфекцией или же дефицитом ферментов, например галактоземией.

Необходимо проверить функции дыхания и глотания, поскольку нарушение их оказывает влияние на усвоение энергии и может вызывать как ее недостаточное поступление, так и избыточный расход. Исследования грудной клетки, сердца и органов брюшной полости помогают выявить патологию и установить органические заболевания.

Наличие патологии половых органов свидетельствует об эндокринном заболевании. Хромосомные аберрации могут сопровождаться патологической дерматоглификой. Аномалии конечностей также могут свидетельствовать о хромосомной патологии или семейном генетическом заболевании.

Любая неврологическая аномалия может быть причиной нарушения роста. Даже у детей с неорганическими нарушениями роста могут наблюдаться изменения силы мышц, мышечного тонуса и психических функций. Детальное неврологическое исследование, а также тестирование психических функций помогают установить правильный диагноз.



Для проведения этих исследований часто прибегают к помощи физиотерапевтов и специалистов по профессиональной реабилитации.

Диагностические исследования

У больных с нарушениями роста лабораторные исследования применяют только прицельно, после сбора анамнеза и клинического исследования. Например, больному с наличием в анамнезе рвоты и аспирации необходимо провести рентгенографию пищевода с глотком бария для выявления пищеводного рефлюкса- больному с наличием в анамнезе зловонного жирного стула и рецидивирующих пневмоний — анализ пота для выявления муковисцидоза. Целесообразно провести анализ крови и мочи, сделать посев крови, исследовать уровень электролитов и СО2 плазмы, уровень азота мочевины и креатинина.

На основании опыта установлено, что только небольшая часть (0,8—1,4%) лабораторных исследований помогает поставить диагноз причины нарушений роста у детей.

В настоящей главе нецелесообразно рассматривать все органические причины, вызывающие нарушения роста, и описывать необходимые при этом лабораторные анализы. К числу наиболее распространенных скрининг-тестов, не упоминавшихся выше, относятся: пробы функций щитовидной железы при нарушениях ее функций- рентгенограммы грудной клетки при хронических инфекциях, аномалиях или заболеваниях сердца- ЭКГ при патологии сердца- внутривенная пиелография при хронических инфекциях мочевыводящих путей или при аномалиях мочевыводящих путей- печеночные пробы при симптомах заболеваний печени- уровень кальция и фосфора при подозрении на рахит или заболевание паращитовидных желез- компьютерная томография черепа при наличии очаговой неврологической симптоматики- уровень иммуноглобулина в плазме при иммунодефицитных состояниях- СОЭ при воспалительных или коллагеновых заболеваниях- сахар крови натощак при наличии глюкозы в моче- определение рН стула, выявление восстанавливающих веществ или жира в стуле при нарушениях всасывания дисахаридов или жиров- исследование желудочно-кишечного тракта с барием при пороках развития, болезни Гиршпрунга или стеноза привратника.

Рентгенография скелета часто помогает поставить диагноз при задержке линейного роста тела. У детей с генетически ограниченным потенциалом роста вследствие семейного маленького роста, дисгенезии половых желез, хондродистрофии обнаруживается нормальная скорость линейного роста костей и соответствие костного возраста хронологическому возрасту ребенка.



Если рост ребенка меньше нижней границы нормы, но при этом скорость его роста параллельна скорости роста детей с нижней границей нормы роста и созревание костей соответствует возрасту, определенному по росту, то говорят о конституциональной задержке.

Если рост ребенка значительно ниже нижней границы нормы, а скорость роста близка к нижней границе нормальной скорости роста, созревание костей отстает от хронологического возраста, но соответствует возрасту, определяемому по росту, то, вероятно, имеет место системное заболевание. Как правило, если у ребенка рост прогрессивно отстает от нижней границы нормы или от определенного ранее графика роста и при этом имеется значительная задержка созревания костей, то речь идет о хроническом системном или эндокринном заболевании.

Если при лабораторном исследовании в настоящий момент патология не определяется, следует помнить о возможности ее обнаружения в будущем. Перед постановкой окончательного диагноза необходимо верифицировать данные лабораторного исследования, сопоставив их с анамнезом и результатами физикального обследования.

Оценка и диагностический подход 

Для оценки прогноза ребенка с нарушениями роста необходим еще один важный шаг — клиническое наблюдение. Его можно проводить амлубаторно, если нарушения роста не настолько значительны, что угрожают жизни, и если врач уверен в высоком качестве ухода за ребенком. Однако чаще всего требуется наблюдение в стационаре. Идеальным вариантом клинического наблюдения является посещение на дому, но часто это невозможно.

Целью наблюдения является верификация симптомов, обнаруженных при сборе анамнеза, оценка отношений между ребенком и его родителями или опекунами, наблюдение развития ребенка в динамике, вовлечение родителей или опекунов ребенка в специализированное лечение ребенка и уход за ним, включая коррекцию питания. Если на основании анамнеза, клинического и лабораторного обследования у больного подозревается органическое Заболевание, для дополнительного обследования необходима госпитализация.

Наблюдение за ребенком на протяжении даже одной недели позволяет достоверно оценить массу тела ребенка и достаточность питания. Если в условиях адекватного питания и ухода у больного восстанавливается нормальное прибавление массы тела, то, вероятнее всего, одной из причин нарушения роста является психосоциальное обеднение окружения ребенка и энергетическая недостаточность питания. Впрочем даже отсутствие такой прибавки на протяжении одной недели не исключает присутствия этих причин.

Оценка состояния больных с нарушениями роста в больнице или амбулаторных условиях часто облегчается при подключении к ней специалистов разных специальностей. Ими могут быть диетолог, детский врач, психолог, специалист по реабилитации или физиотерапии, работник служб социального обеспечения, патронажная сестра или детская медицинская сестра, логопед, воспитатель детей младшего возраста.

Каждый из них должен исследовать ребенка с точки зрения своей специальности. В случаях когда причиной нарушения роста является обеднение психоэмоциональной сферы ребенка, даже однократная простая встреча квалифицированного врача с родителями или опекунами ребенка не только дает ключи к диагнозу, но и становится первым лечебным мероприятием.

За период наблюдения может выявиться новая клиническая симптоматика. При частых встречах врача с семьей ребенка может возникнуть необходимость новых вмешательств, например передача ребенка под опеку. Именно врач, посещающий ребенка, обязан правильно оценить ситуацию и рекомендовать дальнейшие дополнительные исследования, изменения питания, программы стимуляции, реабилитации ребенка и периодического медицинского контроля.

Родителям или опекунам ребенка часто необходимы очень подробные инструкции, касающиеся питания, игры с ребенком, помещения его в определенное положение после приема пищи для предотвращения пищеводного рефлюкса и последующей рвоты.

Выводы

При оценке ребенка с нарушениями роста необходимы подробный сбор анамнеза, полное (клиническое исследование, минимальные лабораторные исследования, если нет серьезных подозрений на органическое заболевание, и последующая динамическая оценка полученных данных в период клинического наблюдения. За время периода наблюдения наряду с анализом полученных данных можно провести дополнительные диагностические исследования.

Последнее облегчается, если возможно привлечение специалистов сопутствующих дисциплин. В результате анализа необходимо выявить, вызвано ли нарушение роста органическими причинами или психосоциальными (эмоциональные) факторами, к которым можно причислить и недостаточную энергетическую ценность пищи, или же сочетанием двух указанных выше причин.

Затем в зависимости от причины патологии проводится лечение- нередко оно начинается уже в период клинического наблюдения. Независимо от этиологического диагноза адекватная оценка и лечение детей с нарушениями роста значительно облегчаются при установлении эффективного контакта между медицинскими работниками и родителями или опекунами ребенка.