Задержка роста у детей младшего возраста

Видео: КОМПЛЕКСНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

Определение

Понятие «нарушение роста» следует считать не диагнозом, а скорее описательным термином, требующим систематического поиска причины заболевания.

По общепринятому определению этот термин используют в случаях, когда масса тела ребенка ниже расчетной для его возраста по меньшей мере на два стандартных отклонения (около 3%) или же если параметры роста ребенка, включающие наряду с массой тела длину тела и окружность головы, хронически не достигают расчетных показателей, соответствующих предполагаемому графику роста ребенка.

В настоящей статье обсуждается (патология детей до 2 лет жизни.

Приблизительно у 3% здоровых детей параметры роста ниже расчетных на 3% и более, к этой группе относятся и дети с конституционально малым ростом. В этих случаях задачей врача является установление, здоров ли ребенок во всех остальных отношениях.

Историческая справка

Holt в 1899 г. первым использовал термин «развитие ребенка» применительно к росту детей. Уже в 1915 г. Chapin обратил внимание педиатров на связь между нарушениями роста и развития ребенка с низким уровнем жизни и пребыванием их в воспитательных учреждениях.

В 1945 г. Spitz сообщил о наблюдениях анаклитической (т. е. вызванной зависимостью от окружающих) депрессии, истощения и нарушения развития у детей до 1 года жизни, пребывающих в детских домах. В 1947 г. Talbot и Sobel предположили, что причиной нарушения роста у детей, воспитывающихся как дома, так и в воспитательных учреждениях, может быть энергетическая недостаточность питания.

Через 2 года Bakwin описал сочетание несчастного выражения лица, ослабленного мышечного тонуса, замедленных движений, слабого интереса к окружающему у госпитализированных детей младшего возраста, находящихся в эмоционально обедненном окружении. В 1963 г. Prader высказал мнение о том, что замедление роста может встречаться после перенесенного заболевания или голодания. С тех пор проведены обширные клинические и фундаментальные исследования, установившие дополнительнее причины задержки роста и развития у детей младшего возраста и методы лечения.

Распространенность и причины нарушений роста

Дети с нарушениями роста могут составлять от 1 до 5% среди всех поступающих в детский стационар. Впрочем эта частота зависит от местоположения и типа больницы. В специализированных стационарах среди причин нарушения роста преобладают органические, а в небольших периферийных больницах чаще встречаются неорганические причины.

Причины нарушений роста у детей можно грубо разделить на органические заболевания (связаны с наличием соматической патологии), неорганические (включают психосоциальные факторы и чем-то обедненное внешнее окружение), а также сочетание двух этих причин. Кроме того, существует группа больных, у которых этиологию нарушения роста установить не удается.

Наблюдениями в течение многих лет установлено, что диагноз органических нарушений обнаруживается приблизительно у 18—85% больных с задержкой роста, дефекты факторов окружения ребенка — у 15—55% больных, а у 9—32% детей причины установить не удается.

Возможными органическими причинами нарушений роста могут быть хронический гастроэнтерит, стеноз привратника, пищеводный рефлюкс, ахалазия, целиакия, кистозный фиброз, патология ЦНС, хроническая пневмония, врожденный порок сердца, гипотиреоз, врожденная метаболическая и хромосомная патология, иммунодефицитные состояния. Встречаются и более редкие заболевания, но вероятность их гораздо меньше.

Анамнез

Для выявления этиологических причин нарушений роста у детей младшего возраста важен детальный сбор анамнеза, подробное клиническое исследование и наблюдение за семьей ребенка.

Все необходимые сведения врач может получить при заполнении стандартной истории болезни. Однако с помощью ряда прицельных вопросов можно гораздо быстрее получить необходимую диагностическую информацию.

Важно выяснить следующие вопросы:
1. Семейный анамнез
2. Показатель шкалы Апгар и анамнез родов


3. Наличие в анамнезе внутриутробной травмы
4. Способность ребенка к обучению
5. Необычные обстоятельства
6. Клиническое исследование основных физиологических систем
7. Материальное положение семьи
8. Темперамент ребенка
9. Качество ухода за ребенком и медицинского обслуживания
10. Обстоятельства обнаружения нарушений роста
11. Питание ребенка
12. Контроль параметров роста
13. Условия жизни

Семейный анамнез

Решающее значение имеют информация о членах семьи, включая перенесенные ими заболевания, рост и конституцию каждого из членов семьи, а также психосоциальные факторы, присутствующие в семье. Чаще всего эти вопросы выясняются в беседе с членами семьи.

Показатели шкалы Апгар и анамнез родов. Из анамнеза родов можно выяснить длину и массу тела ребенка при рождении, а также факторы, которые могли встречаться в перинатальном периоде (рвота, нарушения дыхания, нарушения питания). Показатели шкалы Апгар могут отражать перенесенные ребенком в родах травму или аноксию, что сказывается на последующем развитии ребенка. Неврологические изменения, возникшие в родах, могут нарушать способность ребенка питаться в последующем.

Наличие в анамнезе внутриутробной травмы

Анамнез перинатального развития ребенка может содержать сведения о факторах, способных оказать влияние на рост ребенка. Рождение маленьких детей, часто с аномалиями и последующим замедлением роста, может наблюдаться у женщин, употребляющих алкоголь, противосудорожные препараты, например фенитоин (дилантин, дифенин), триметадион (тридион), у курящих матерей, после перенесенной во время беременности артериальной гипертензии, инфекций (токсоплазмоз, краснуха, заражение цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, сифилисом), у матерей-наркоманок.

По размерам тела и доношенности новорожденных можно разделить на маленьких, нормальных и крупных для каждого из сроков доношенности. Создается впечатление, хотя и окончательно не подтвержденное, о том, что динамика роста для маленьких доношенных и недоношенных детей отличается от динамики роста нормальных доношенных и недоношенных новорожденных. Контрольные показатели параметров развития и роста в этих категориях детей должны быть различными.

Способность ребенка к обучению

Способность ребенка к обучению оценивают по этапам психического развития, которые ребенок в определенные сроки должен проходить. Денверский скрининг-тест может быть удобным инструментом для оценки развития ребенка по данным анамнеза и обследования в кабинете врача. Если во всех исследуемых категориях обнаруживается дефицит (нарушения грубых движений, тонких движений, речи, личностно-социальных связей), то следует предположить общую неврологическую патологию или существенное обеднение окружения ребенка.

Задержка развития ребенка по каким-то отдельным категориям предполагает очаговый неврологический дефект и требует более детального обследования.

Необычные обстоятельства

Причину нарушения развития ребенка часто можно обнаружить, выяснив какие-либо необычные обстоятельства, связанные с семьей ребенка, с предшествующими беременностями матери или с перинатальным периодом. Примером могут быть случаи, когда один из родителей пренебрегает уходом за ребенком, потому что он напоминает ему что-то, что вызывает у него боль, страх или тревогу. Психические травмы, недостатки ухода и воспитания, нарушения психосоциального развития, перенесенные одним из тех, кто ухаживает за ребенком, могут отразиться на развитии ребенка.

Клиническое исследование основных физиологических систем. Для постановки диагноза органической причины нарушений роста необходимо подробное и полное клиническое обследование ребенка. Чаще всего обнаруживается поражение желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, эндокринных желез, почек и нервной системы.

Если у ребенка заподозрено нарушение поступления или утилизации энергетических веществ в оргнизме, то прежде всего следует искать желудочно-кишечные заболевания, вызывающие эти состояния, например патологию полости рта, затрудняющую прием пищи, или синдром нарушения всасывания.

Механизмы задержки роста у детей с врожденными пороками сердца могут быть различными, но рост детей с «синими» пороками нарушается более значительно, чем детей с «белыми» пороками.

В качестве причин нарушения роста ребенка эндокринопатии обнаруживаются относительно редко, хотя гормональные расстройства, например нарушения гомеостатического контроля секреции гормона роста, инсулина, тиреоидных гормонов, кортизола, альдостерона, катехоламинов, антидиуретического гормона, могут встречаться довольно часто.

Обычно они являются симптомом заболеваний, приводящих одновременно к нарушению роста.

Почечные причины нарушений роста бывают различными, среди них обструктивная уропатия. При этом часто, но не всегда наблюдается почечная недостаточность. В этих случаях к нарушению роста приводят, вероятно, сочетание ацидоза, остеодистрофии, нарушения усвоения белков и энергии, нарушение секреции гормонов, нарушение метаболизма, анорексия, нарушение электролитного баланса, длительный прием глюкокортикоидов, анемия, гипостенурия.

Как указано выше, специфические неврологические симптомы помогают обнаружить заболевания нервной системы, которые могут быть причиной нарушения роста. Кроме того, встречаются заболевания, которые называют диэнцефальным синдромом. При этом нарушается нейроэндокринная функция гипоталамуса, вероятно, вследствие наличия опухоли. У этих больных обнаруживается патология секреции гормона роста и кортизола плазмы.

Материальное положение семьи

Для врача весьма важны сведения о материальном положении семьи ребенка. Нарушение роста может быть обусловлено недостатком пищи, а следовательно, и недостатком энергии, принимаемой ребенком. Материальные трудности могут быть причиной плохих условий, затрудняющих уход за ребенком и нарушающих его развитие.

Темперамент ребенка

Для врача очень важна информация о поведении ребенка. У детей с нарушением роста часто наблюдаются нарушения питания, сна, стула и мочеиспускания. Встречаются случаи руминации (вызываемые самопроизвольно срыгивания пищи, пережевывание ее вторично и заглатывание) и других действий по типу самостимуляции. Такие реакции вызываются нарушением эмоциональной связи ребенка с окружающими его людьми, усиливают недовольство лиц, ухаживающих за ребенком, и дополнительно затрудняют нормальное питание и развитие.

Качество ухода за ребенком и медицинское обслуживание.

По истории болезни врач может составить себе представление о перенесенных ребенком заболеваниях, а также об ответственности родителей или опекунов ребенка. Пропуски сроков прививок и редкие посещения врача, как правило, свидетельствуют о безответственности родителей и пренебрежении ребенком.

Обстоятельства обнаружения нарушений роста

Весьма важно знать, понимают ли родители или опекуны ребенка, что их ребенок недостаточно прибавляет в росте, очень часто они этого не сознают. Нередко родители обращаются к врачу по поводу каких-то других соматических заболеваний у ребенка. Часто бывает трудно убедить родителей или опекунов в том, что ребенок развивается недостаточно быстро. Эту информацию следует вежливо, но решительно донести до родителей во время сбора анамнеза.

Питание ребенка

Ключевым моментом сбора анамнеза является выяснение характера питания ребенка. Следует получить сведения о всех видах твердой и жидкой пищи, принимаемой ребенком, о ее количестве, методах приготовления и энергетической ценности. Без приема достаточного количества калорий нормальный рост происходить не может. Нарушения роста обнаруживались даже у детей, которые питались только молоком матери при неадекватной лактации.

Причиной нарушения роста может быть неправильная методика вскармливания или недостаточное количество пищи. Имеющийся опыт свидетельствует о том, что ребенку с нарушением роста для восстановления параметров роста, соответствующих расчетным для его возраста и роста, необходим прием пищи в количестве, превышающем по энергетической ценности рекомендуемое для детей такого же возраста и нормальной массы тела и роста.

Контроль параметров роста

Зная предшествующие величины массы тела, роста и окружности головы, можно установить динамику роста ребенка. При недостаточном питании первым задерживается увеличение массы тела, затем задерживается увеличение длины тела и последним останавливается рост головы. Для получения этой информации иногда приходится обращаться к другим врачам или в родовспомогательное учреждение.

Условия жизни

Особенности условий жизни ребенка часто помогают поставить диагноз и назначить лечение. Врач должен выяснить, нарушают ли повседневные обязанности родителей график кормления ребенка, проявляют ли окружающие любовь к ребенку, желали ли родители рождения этого ребенка, не страдает ли уход за этим ребенком за счет ухода за старшими братьями или сестрами, соблюдаются ли основные гигиенические правила, имеет ли ребенок возможность играть с людьми и игрушками. Ответы на эти вопросы могут дать направление дальнейшим исследованиям.