Лихорадка неясного происхождения. Различные инфекционные причины

Видео: 111011 MKZ Гуреева М А Современные методы диагностики и лечения саркомы Капоши

Генерализованные инфекции могут протекать без местных симптомов, которые часто оказывают помощь в постановке диагноза.

Диссеминированный гистоплазмоз встречается гораздо чаще в южных и юго-западных штатах США, чем в северовосточных, он может проявляться ЛНП.

Больные тифом обычно приезжают из других стран с очень плохой санитарной обстановкой.

Инфекции, вызванные вирусом Эпштейна — Барр (инфекционный мононуклеоз) или цитомегаловирусом, легко обнаружить с помощью изучения мазка периферической крови и серологических проб. Они могут наблюдаться у больных любого возраста, хотя, цитомегаловирусные инфекции встречаются обычно после переливанния крови или у лиц с иммунным дефицитом.

Следует отметить, что круг возможных причин ЛНП улиц с иммунодефицитными состояниями еще больше, поскольку у них не возникает воспалительная реакция, однако эти особенности не рассматриваются в настоящей главе. Считается, что лептоспироз и сифилис могут вызывать ЛНП, правда за 3 нед лептоспироз обычно самостоятельно проходит, но лихорадка, вызванная сифилисом, может продолжаться месяц и более.

Амебный колит или гепатит (с образованием абсцесса или без него) обычно проявляется симптомами, связанными с этими органами- в большинстве случаев диагноз этих заболеваний поставить просто и диагностические ошибки встречаются редко.

Инфекционные поражения отдельных органов обычно сопровождаются соответствующими симптомами, которые могут направить диагностический поиск. Диагноз эндокардита обычно ставится в первые несколько дней госпитализации, поскольку в настоящее время посев крови проводят гораздо чаще, чем в 50-е годы, к тому же значительно улучшилось качество микробных сред.

Эндокардиты с отрицательным результатом посева крови у больных, не леченных антибиотиками, встречаются редко. При эндокардите местные изменения не всегда обнаруживаются, однако часто можно выслушать шум над областью сердца или наблюдать периферические симптомы эндокардита.

Если у больного ранее обнаруживалось нарушение функции клапанов сердца, диагноз эндокардита становится более вероятным. Инфицированные сосудистые протезы или, реже, инфицированные аневризмы также могут вызывать ЛНП- эти состояния довольно легко заподозрить на основании данных анамнеза.

Инфекции других органов и систем, например легких, плевральной полости, брюшной полости, мочевыводящего тракта, мягких тканей, костей, нередко бывают причиной ЛНП и обсуждаются ниже.

Злокачественные новообразования

Клинический пример. Больной 50 лет поступил в инфекционное отделение по поводу лихорадки, продолжающейся несколько недель. Ранее никогда иа здоровье не жаловался. Приблизительно 3—4 нед назад у него стали отмечаться периодические подъемы температуры до 38,5 °С, иногда с ознобами.

При этом отмечались боли в суставах- больной заметил появление увеличенного лимфатического узла в области шеи. За время болезни больной потерял около 8 кг. Больному не переливались препараты крови, не проводились инъекции. Контакта с лицами, страдающими туберкулезом или инфекционным мононуклеозом, не отмечено. Кожная сыпь, зуд или патология половых органов не обнаружены.

Больной выкуривал в год 80 пачек сигарет. Немедленно после первичного обращения к врачу больной получил внутривенно курс антибиотиков (неоправданно торопливая лечебная тактика) без эффекта. При клиническом исследовании обнаружено лишь увеличение лимфатических узлов на передней и задней поверхности шеи, в подмышечной и паховой области.



Гематокрит, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула оказались нормальными, данные биохимического исследования плазмы и печеночных функций — также в норме. Клинический диагноз лимфолейкоза был подтвержден с помощью биопсии лимфатического узла.

По нашим данным, чуть более чем у 50% всех больных с ЛНП обнаруживаются злокачественные процессы, те же цифры опубликованы недавно Larson и соавт. Предполагают, что опухоли могут вызывать лихорадку за счет секреции пирогенов (вероятно, с индивидуальной специфичностью), некроза или закупорки выводящих путей.

Причиной ЛНП могут быть самые разнообразные опухоли. Это прежде всего лимфолейкоз и болезнь Ходжкина, но возможны и другие заболевания. В качестве причины ЛНП более вероятна метастазировавшая, чем одиночная, опухоль, но обе возможности исключить нельзя.

Некоторые редкие первичные опухоли, например гепатома и гипернефрома, довольно часто вызывают лихорадку- этим же свойством, как предполагают, обладают любые опухоли, метастазирующие в печень. По нашим данным, основанным на собственном материале, чаще всего причиной ЛНП бывают распространенные опухоли (например, легких или простаты).

Особенно часто причиной ЛНП, сохраняющейся на протяжении нескольких недель, несмотря на лечение различными антибиотиками, бывает бронхогенный рак легкого с рентгенологическими признаками инфильтрата вокруг или дистальнее опухоли. При этом рентгенологические признаки некроза часто отсутствуют, закупорка бронха, как правило, имеет место, а лихорадка часто проходит спонтанно.



Механизм лихорадки, вызываемой опухолью, остается не совсем ясным, но наш клинический опыт содержит примеры практически любой опухоли, которая была причиной ЛНП, даже если не было признаков некроза или инфицирования тканей. Механизм в этих случаях неясен, но наблюдения бесспорны.

Отдельного обсуждения заслуживают случаи, когда у больного со злокачественной опухолью, получающего химиотерапию, развивается лихорадка. Эта ситуация в настоящей главе не рассматривается.

Если при поступлении у больного имеется лихорадка и увеличение лимфатических узлов, у врача может возникнуть несколько вариантов диагностического подхода. Врачи часто сразу проводят биопсию увеличенных лимфатических узлов, хотя эта манипуляция далеко не всегда лучший путь к постановке диагноза.

Существует много заболеваний, при которых гистологические изменения в лимфатических узлах неспецифичны, начиная с сифилиса, который полностью излечим и потенциально опасен, до инфекционного мононуклеаза и цитомегаловирусной инфекции, которые практически не поддаются лечению, но проходят самостоятельно.

Как упоминалось выше, в данном случае порядок диагностических исследований должен определяться по их инвазивности. Даже в случаях, когда имеется серьезное основание предполагать, что биопсия даст специфический ответ, как в случае, приведенном выше, прежде следует провести серологические реакции на сифилис и инфекционный мононуклеоз, а также пробы на паховый лимфогранулематоз и цитомегаловирусную инфекцию.

Если у больного имеется лимфолейкоз или рак легкого, то врача могут обвинить в потере нескольких дней госпитализации на проведение серологических проб. В то же время если окончательным диагнозом будет сифилис, обнаруженный с помощью положительной реакции Вассермана в разведении 1:128, то проведение биопсии лимфатического узла будет излишне.

Системные заболевания соединительной ткани

Клинический пример. Больной 72 лет поступил в клинику для выявления источника лихорадки, которая продолжается 2 года. Всю свою жизнь он отличался хорошим здоровьем и после ухода на пенсию чувствовал себя хорошо.

Однако 2 года назад больной впервые отметил повышение температуры до 38 °С без ознобов и уменьшение массы тела. Никаких специфических жалоб, включая снижение чувствительности стоп, больной не предъявлял, у него не было ни кашля, ни мокроты, ни боли в животе, ни инфекций мочевыводящих путей, ни артралгий.

Больной не выезжал никуда из города Хьюстона и ие имел домашних животных. За время болезни он дважды госпитализировался, но попытки выявить причину лихорадки были безуспешны. При объективном исследовании обнаружена походка с широко расставленными ногами и потеря чувствительности (прикосновения, укол иглой, вибрация) в области стоп и голеней.

Концентрация гемоглобина составила 125 г/л, число лейкоцитов — 4,2 х 10 9/л, функция почек и концентрация электролитов были нормальными, печеночные пробы — также без патологии. Поскольку на основании анамнеза можно было заподозрить скрытую злокачественную опухоль, было начато подробное обследование для выявления первичной опухоли.

У больного не было мышечных болей, тем не менее возникло подозрение, что имеется миозит в качестве составляющей паранеопластического синдрома. Проведена биопсия мышц, обнаружен «некротизирующий артериит». Тест на антиядерные антитела оказался положительным, проба на антитела к ДНК также положительна. Окончательный диагноз: системная красная волчанка.

Этот случай является примером ситуации, когда врач, наблюдающий больного, не получает никаких «подсказок» ни из анамнеза, ни из данных объективного исследования. В этом случае, как указано выше, правильная диагностическая тактика состоит в проведении серии скрининг-тестов, начиная с простых проб (общий анализ крови и серологические тесты) и заканчивая более сложными исследованиями. Порядок исследований всегда должен определяться вероятностью выявления положительного результата.

Таким образом, проба на антиядерные антитела должна проводиться перед скрининг-тестами на наличие скрытой злокачественной опухоли, а также до биопсии мышц, даже если последняя приводит к постановке правильного диагноза.

Учитывая сравнительно высокую частоту височного артериита у больных пожилого возраста, мы рекомендуем проводить вначале биопсию височной артерии, а затем мышцы, однако начинать всегда следует с серологических исследований, включая пробу на антиядерные антитела и антитела к ДНК.

Несмотря на то что в качестве причин ЛНП инфекции, злокачественные опухоли и коллагеновые заболевания называют «большой тройкой», наш опыт говорит о том, что последние встречаются относительно редко.

Отчасти это может объясняться особенностями популяции, исследованной нами, однако и другие авторы обнаружили заболевание соединительной ткани лишь у 10—15% больных с ЛНП. В своей последней работе, посвященной ЛНП, Larson и соавт. сообщили о том, что широкое распространение более глубоких знаний об аутоиммунных заболеваниях и доступность проб на антиядерные антитела уменьшили вероятность того, что больной с таким заболеванием будет «просмотрен» лечащими врачами до той стадии, когда появится необъяснимая лихорадка.

Поскольку любой васкулит может вызывать лихорадку, то об этой группе заболеваний следует всегда помнить, оценивая больного с ЛНП.