Эритема узловатая. Клиническая картина

Видео: Узловая эритема. Лечение узловой эритемы. Клиника и диагностика узловой эритемы

Клиническая картина

Узловатую эритему часто причисляют к вариантам ультиформной эритемы, которую она часто напоминает.

Эритематозные узелки, характерные для узловатой эритемы, могут возникать, на любом участке тела, где имеется подкожная жировая клетчатка.

Нередко отмечаются рецидивы заболевания с интервалом в несколько месяцев или даже лет.

Однако хронические формы заболевания, при которых узелки сохраняются в течение нескольких лет, встречаются редко.

Начало заболевания обычно острое, сопровождается общим недомоганием и лихорадкой. Часто наблюдаются миалгия и артралгия, но может возникать и артрит. Другой характерный симптом — увеличение лимфатических узлов корня легкого, часто на основании этого симптома можно поставить диагноз саркоидоза, но увеличение лимфатических узлов корня легкого в сочетании с узловыми поражениями кожи могут встречаться и при других заболеваниях.

Анамнез

Диагноз узловатой эритемы можно поставить на основании клинических симптомов, но гораздо важнее обнаружить потенциальную причину этого синдрома, например, основной хронический патологический процесс или лекарственный препарат, вызывающий эритему.

Для этого, как правило, необходимо собрать подробный анамнез, включающий использование лекарственных препаратов. Впрочем, врач должен помнить, что жалобы больного могут отражать исключительно клиническую картину узловатой эритемы и никак не указывать на исходный патологический процесс или прием препарата, вызвавшего эритему.

Лихорадка, ознобы, недомогание, анорексия, снижение массы тела, миалгия, артралгия, артриты могут быть исключительно проявлением синдрома узловатой эритемы. Тем не менее больного всегда нужно спрашивать о симптомах других заболеваний, при которых возможна узловатая эритема, поскольку кожные высыпания сами по себе не могут указать на их причину.

Возраст и семейный анамнез

Возраст больного может с достаточной достоверностью указать на потенциальные причины эритемы. У ребенка с узловатой эритемой наиболее вероятной причиной ее может быть стрептококковая или другая инфекция верхних дыхательных путей. Реже узловатую эритему у детей вызывает саркоидоз. У взрослых саркоидоз наряду с туберкулезом и стрептококковой инфекцией является одной из основных причин узловатой эритемы.

У больных пожилого возраста всегда следует помнить о возможности злокачественного процесса. Следует расспросить больного о состоянии здоровья других членов семьи, поскольку узловатая эритема может носить семейный характер. В случаях семейной узловатой эритемы обычно не обнаруживаются общие этиологические причины заболевания.

Географические факторы

Если больной с узловатой эритемой проживает на юго-западе США, а также в штатах Огайо или Миссисипи или недавно бывал в этих районах, первичной причиной кожных изменений может быть кокцидиомикоз или гистоплазмоз.

В других районах США и в Европе одной из основных причин заболевания может быть туберкулезная инфекция. В таких случаях больного следует спросить о возможности контакта с больными туберкулезом на работе, в школе или во время путешествия. Больного следует расспросить о симптомах, характерных для туберкулеза. В частности, всегда следует спрашивать не только о потливости в ночное время и хроническом кашле, но и о чувстве недомогания и потере массы тела.

Вопросы, касающиеся функции отдельных физиологических систем. Направленные вопросы могут помочь выявить этиологию патологического процесса. Например, больного необходимо спросить о перенесенных недавно инфекциях верхних дыхательных путей, поскольку начало узловатой эритемы часто совпадает с инфекцией верхних дыхательных путей, в частности, вызванной стрептококками.

Хронический понос или другие нарушения функции кишечника могут указывать на длительно существующую патологию кишечника, например, на язвенный колит, или болезнь Крона. В последние годы в качестве причины узловатой эритемы упоминаются также инфекции кишечника, вызванные Campylobacter или сальмонеллами.



Наличие в анамнезе переднего увеита свидетельствует о возможности саркоидоза или синдрома Бехчета. Имеющиеся в анамнезе рецидивирующие афтозные язвочки также указывают на синдром Бехчета. Если другие причины не обнаруживаются, следует попытаться выявить грибковые инфекции ногтей и стоп.

Не следует забывать о возможности остальных, более редких первичных причин узловатой эритемы. К ним относятся разнообразные заболевания, (например сифилис, опоясывающий лишай, средний отит, абсцесс предстательной железы, абсцесс лунки зуба, воспалительные заболевания органов брюшной полости, абсцесс подмышечной области и перитонзиллярный абсцесс.

Ревматические заболевания редко сопровождаются Узловатой эритемой, несмотря на то, что оба эти процесса имеют в основе гиперреактивность к стрептококкам. В предшествующие годы большая часть неправильных диагнозов основывалась на ложном представлении о том, что артралгия и артрит при узловатой эритеме являются проявлением ревматизма.

Прием лекарственных препаратов

Каждого больного следует подробно расспросить о принимаемых им лекарственных препаратах и о вакцинациях. Например, выяснить, что больной принимает салицилаты, бывает не всегда просто, поскольку больные часто не знают, что салицилаты входят в состав многих анальгетических средств, находящихся в свободной продаже.

Женщин следует прицельно спросить о приеме противозачаточных средств, всех больных без исключения следует расспрашивать о принимаемых в последнее время сульфаниламидах и антибиотиках.

Реже среди препаратов, вызывающих эритему, называют эстрогены, aminopyrin, фенацетин, arsphenamin, соли сурьмы, дифтерийный анатоксин, бактериальные и противогриппозные вакцины, туберкулин, вакцину БЦЖ и антиген Фрея.

Недавно обнаружена связь узловатой эритемы с HLA-B8, поэтому вполне вероятно, что у лиц, имеющих генетическую предрасположенность, любой препарат может спровоцировать узловатую эритему.

Физикальное обследование

При внимательном клиническом исследовании больного можно обнаружить не только типичные кожные изменения, но и другие клинические симптомы узловатой эритемы. По внешнему виду больного часто можно сразу заподозрить системное происхождение заболевания.

Внешний вид больного

Общее состояние больных с узловатой эритемой может быть весьма различным. Некоторые, несмотря на распространенные кожные проявления, чувствуют себя достаточно хорошо. У других наблюдаются симптомы острой патологии: лихорадка, ознобы, анорексия, потеря массы тела и недомогание.

Повышение температуры обычно незначительное, но иногда может достигать 40,5 °С. Лихорадка редко продолжается более двух недель, поэтому при затяжной лихорадке всегда следует заподозрить не узловатую эритему, а другую причину заболевания. Нередко в жалобах и клинических проявлениях заболевания преобладают симптомы первичной патологии, а не узловатой эритемы.

Кожные проявления

Кожные высыпания обычно возникают внезапно, в виде эритематозных, болезненных, слегка приподнятых над поверхностью кожи пятен на передних поверхностях обеих голеней, зуд отсутствует (рис. 190). Иногда высыпания бывают единичными, располагаются с одной стороны или захватывают разгибательную поверхность предплечий.


Кожные элементы могут встречаться везде, где имеется подкожная жировая клетчатка, в том числе на икрах, бедрах и ягодицах, а также на малозаметных участках, например, в области эписклеры глазного яблока. Клиническое развитие узелков эписклеры такое же, как кожных высыпаний.

Они обычно возникают в области складки века, в месте присоединения медиальной прямой мышцы глазного яблока. В этом случае они обычно двусторонние и другие виды узелков эписклеры.

Диаметр каждого узелка узловатой эритемы колеблется в от 0,5 до 5,0 см. Кожа над узелком красноватая, гладкая и блестящая. Отдельные узелки сливаются, образуя участки индурации, которые могут вызывать значительный отек пораженной конечности.

В течение 1—3 нед узелки обычно спонтанно разрешаются без изъязвления, рубцевания или постоянной пигментации. За это время цвет узелков меняется от ярко-красного, через голубой, зеленый, желтый до темно-красного или пурпурного.

Характерными признаками узловатой эритемы являются: распространение узелков от центрального элемента к периферии, исчезновение каждого узелка, начиная с центральной части, типичное изменение цвета кожи над узелками, и быстрое исчезновение кожных элементов.

Однако эти клинические особенности не постоянны, существует ряд вариантов клинического течения узловатой эритемы. Например, при узловатой мигрирующей эритеме отдельные узелки делятся и образуют самостоятельные характерные элементы, которые мигрируют к периферии и постепенно разрешаются в более проксимальных участках.

Кроме того, при глубоком расположении узелков над ними может наблюдаться лишь слегка отечная, теплая, розовая, болезненная кожа. В этом случае часто образуются сливные участки, напоминающие рожу. Более того, кожные элементы узловатой эритемы не всегда проявляют всю гамму цветовых изменений, характерную для гематомы: иногда ярко-красный цвет элементов непосредственно переводит в нормальный цвет кожи. И, наконец, отсутствие изменения цвета кожи не может полностью исключить диагноз узловатой эритемы.

Несмотря на то что обычно кожные элементы разрешаются на протяжении трех недель, иногда могут наблюдаться хронические, сохраняющиеся в течение месяцев или нескольких лет, изменения кожи.

Суставные проявления узловатой эритемы

Приблизительно у 2/3 больных с узловатой эритемой имеется сопутствующая артропатия, которая обычно сопровождает лихорадочный период заболевания, но иногда может и предшествовать ему на протяжении нескольких недель.

У некоторых больных могут наблюдаться только артралгии, в этом случае суставы болезненны при пальпации, но отека не наблюдается. Возможно нарушение подвижности суставов по утрам.

Приблизительно у 1/3 больных имеются объективные признаки артрита в виде отека сустава, эритемы, повышения температуры кожи и выпота в суставную сумку. Обычно поражаются симметрично крупные суставы конечностей (колейные, локтевые, суставы запястий), но иногда может наблюдаться отек мелких суставов кисти и стоп.

Артропатия обычно разрешается в течение нескольких недель. Иногда она может приобрести хроническую форму и продолжаться несколько месяцев, редко год или более. Деформация суставов не возникает даже при длительном течении артрита.

Изменение корней легких

Характерным признаком узловатой эритемы является эденопатия корней легких с одной или двух сторон. Впрочем, она не является непременным спутником всех случаев узловатой эритемы, а ее присутствие не говорит о наличии у больного саркоидоза, поскольку аденопатия может развиться как составная часть синдрома узловатой эритемы, независимо от его причины.

Аденопатия корней легких обычно протекает бессимптомно и обнаруживается только на рентгенограмме грудной клетки. Если наряду с ней обнаруживается легочная патология при физикальном обследовании, то с их помощью удается установить первичную причину узловатой эритемы, например, туберкулез, гистоплазмоз или саркоидоз.