Перспективы фармакотерапии ревматических заболеваний

Видео: РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ часть 1

Несмотря на существенные успехи, достигнутые в лечении ревматических болезней, фармакотерапия этих заболеваний продолжает оставаться одним из наиболее сложных разделов клинической медицины. Это явилось мощным стимулом для разработки новых лекарственных средств с противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью и более оптимальных схем лечения этих заболеваний (W. P. Arend, J.M. Dayer, 1995- J. R. Kalden и B. Manger, 1995- C. Richardson и P. Emery, 1995).

Наиболее важной группой противоревматических препаратов несомненно остаются НПВС, универсальным механизмом действия которых является блокада синтеза ЦОГ — ключевого бифункционального фермента, участвующего в регуляции синтеза ПГ (глава 2). Этот фермент состоит из трех независимых субъединиц: домена, напоминающего эпидермальный фактор роста, связанного с мембраной основного участка и ферментного домена.

Особый интерес представляет открытие нескольких изоформ ЦОГ, играющих различную роль в регуляции синтеза ПГ. ЦОГ-1 является структурным ферментом, участвующим в синтезе ПГ, регулирующих нормальные физиологические процессы, в то время как экспрессия ЦОГ-2, усиливаясь под влиянием провоспалительных стимулов, определяет синтез ПГ, инициирующих развитие воспалительных реакций.

В недавних исследованиях было показано, что существующие в настоящее время НПВС в большей степени подавляют активность ЦОГ-1, чем ЦОГ-2, что позволяет объяснить природу основных побочных эффектов этих препаратов (язвенное поражение ЖКТ, нарушение функции почек и др.). Все это вместе взятое создало теоретические предпосылки для разработки нового класса фармакологически активных веществ, обладающих способностью селективно ингибировать ЦОГ-2, которые продемонстрировали свою эффективность на различных моделях воспаления и низкую ульцерогенную активность.

Интересно, что в отличие от ряда НПВС, являющихся производными карбоксиловых кислот, большинство селективных ингибиторов ЦОГ-2 содержат в составе молекулы сульфонамидную группу. Один из этих препаратов мелоксикам (Boehringer Ingelheim, Австрия) уже заканчивает фазу III клинических испытания и зарекомендовал себя как весьма эффективный и малотоксичным противовоспалительный препарат.

Наконец, результаты исследования фармакологической активности ацетоминофена, обладающего выраженной жаропонижающей и анальгетической, но минимальной противовоспалительной активностью, позволили предположить существование еще одной изоформы циклооксигеназы, ЦОГ-3, регулирующей синтез ПГ в головном мозге. Разработка селективных ингибиторов ЦОГ-3 создаст предпосылки для создания новых эффективных жаропонижающих и анальгетических препаратов.

Большим достижением в изучение молекулярных механизмов действия НПВС является расшифровка трехмерной пространственной структуры ЦОГ-1. (D. Picot и соавт., 1994). Оказалось, что участок молекулы с циклооксигеназной активностью представляет собой длинный узкий гидрофобный канал, в верхней части которого присутствуют молекулы тирозина в положении 385 и серина в положении 530. Было также установлено, что некоторые НПВС (например флурбипрофен) ингибирует ЦОГ-1 за счет вытеснения арахидоната из верхней части канала.

При этом флурбипрофен за счет карбоксильной группы, взаимодействует с аргинином в положении 120, тем самым помещая второе фенильное кольцо в пределы Ван дер Ваальсовых контактов тирозина в положении 358. Необратимая ингибиция ЦОГ-1 аспирином определяется ацетилированием серина в положении 530. Высказано предположение о том, что в пределах этого узкого канала существуют и другие участки связывания, с которыми могут взаимодействовать различные НПВС.

Очевидно, что расшифровка молекулярных механизмов взаимодействия НПВС и ферментов арахидонового каскада имеет исключительно важное значение для создания новых химических веществ с антипростагландиновой активностью. Важный дополнительный механизм, определяющий противовоспалительную активность НПВС связан с действием на фактор транскрипции NFkB, которые регулирует экспрессию генов провоспалительных цитокинов.

Определенные преимущества по сравнению с другими НПВС имеет набуметон (SmithKline Beecham, Великобритания), который реже вызывает развитие побочных эффектов. Набуметон не является кислотой, он адсорбируется в тонком кишечнике и в нативной форме не влияет на активность ЦОГ. При поступлении в кровяное русло препарат метаболизирует в печени с образованием активного вещества метоксинафтилацетиловой кислоты.



Положительным свойством набуметона является отсутствие билиарной экскреции и печеночной рециркуляции, что исключает возможность билиарного рефлюкса активного вещества в желудок. Кроме того, в кислом содержимом желудка набуметон остается в ионизированной форме, что предотвращает его диффузию и накопление в эпителиальных желудочных клетках. Предполагается также, что набуметон в большей степени ингибирует синтез ЦОГ-2, чем ЦОГ-1, он не влияет на аггрегационную способность тромбоцитов и не нарушает функцию почек.

Другой подход к уменьшению выраженности побочных эффектов НПВС, а возможно и к увеличению их противовоспалительной активности связан с разработкой комбинированных препаратов, содержащих простагландин Е1 (мизопростол), который обладает цитопротектиной активностью. В настоящее время клиническую апробацию проходят препараты, в состав которых входят мизопростол в сочетании с диклофенаком (Атротек, Searle, США) (В. А. Насонова и соавт., 1995) и мизопростол в сочетании с напросином.

Эффективным вспомогательным методом воздействия на воспалительный процесс является локальная терапия с использованием мазей, кремов и гелей, содержащих НПВС. Особенно хорошо зарекомендовал себя крем "Долгит" (PRO. MED. CS, Чешская республика), приготовленный на основе ибупрофена (В. А. Насонова и соавт., 1995).

В последние годы в ревматологии все шире используются новые иммуномодулирующие препараты, в основе действия которых лежит ингибиция синтеза провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов, различные олигопептиды вещества, полученные с помощью методов генной инженерии и моноклональные антитела, направленные против мембранных антигенов иммунокомпетентных клеток и провоспалительных цитокинов, изучаются возможности генной терапии.



Среди лекарственных средств наиболее активно изучается циклоспорин А (Сандиммун, Sandoz Pharma, Швейцария), который нашел применение для лечения РА, СКВ, ССД, болезни Бехчета, ПМ/ДМ и даже гранулематоза Вегенера (глава 10). Предполагается также, что циклоспорин А может быть важным компонентом комбинированной терапии РА и других ревматических заболеваний (P. Tugwell и соавт., 1994). Выраженной иммунной активностью обладает лефлуномид (Behringer Ingelheim, Австрия), действие, которого связывают с подавлением синтеза цитокинов.

Проведенные исследования в рамках фазы III клинических испытаний свидетельствуют о несомненной эффективности и низкой токсичности этого препарата. Перспективным препаратом является тенидап (Pfizer, США) — представитель нового класса химических веществ — оксиндолов (Е. Л. Насонов и соавт., 1994). Наряду с антициклооксигеназной активностью, тенидап ингибирует синтез ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-а, снижает уровень острофазовых белков, подавляет продукцию металлопротеиназ хондроцитами.

Имеются данные о том, что в некоторых случаях тенидап можно использовать для монотерапии РА вместо стандартного лечения, предполагающего применение комбинации НПВС и какоголибо "базисного" противоревматического препарата. Учитывая уникальный механизм действия тенидапа высказано предположение о том, что лечение этим препаратом может быть прообразом "базисной" терапии остеоартрита. Установлено также, что подавлением синтеза провоспалительных цитокинов лежит в основе фармакологической активности солей золота, МТ и, возможно, сульфасалазина.

Ниже суммированы некоторые новые подходы к экспериментальной терапии ревматических заболеваний, находящиеся в стадии экспериментальных или преклинических исследований (G. W. Duff, 1994- J. R. Kalden и B. Manger, 1995- W. P. Arend и J.M. Dayer, 1995- M. P. Vincenti и соавт., 1994- C. Evans и P. D. Robbins, 1994).

1. "Антивоспалительные" цитокины

• ИФ-y
• ТФР-b
• ИЛ-4
• ИЛ-10
• ИЛ-13

Видео: X конференция Актуальные вопросы урологии и гинекологии част 2

2. Растворимые цитокиновые рецепторы

• ИЛ-1
• ФНО
• ИЛ-8

Видео: Новиков П.В. Новые перспективы лечения наследственных заболеваний

3. Антагонисты цитокиновых рецепторов

• природный антагонист ИЛ-1
• рекомбинантные мутантные цитокины, блокируюшие соответствуюшие интокиновые рецепторы

4. Моноклональные антитела к цитокинам
5. Аутоантигенные пептиды, индуцирующие толерантность (коллаген типа II)
6. Другие ингибиторные механизмы

• ингибитор ИЛ-1 конвертирующего фермента
• ингибитор высвобождения цитокинов
• ингибитор транскрипции генов цитокинов
• пост-рецепторные ингибиторы
• антисмысловые олигонуклеотиды, комплементарные иРНК провоспалительных цитокинов
• индукторы апоптоза
• ингибиторы ангиогенеза
• селективные ингибиторы металлопротеиназ
• ингибиторы синтетазы окиси азота
• другие низкомолекулярные ингибиторы

Видео: Перспективы: Доказательная медицина

В настоящее время активно разрабатываются специфичные методы подавлением воспалительных реакций, связанные с использованием препаратов, селективно ингибирующих синтез цитокинов или их связывание с клеточными рецепторами. Например, недавно было показано, что ИЛ-1 b синтезируется в цитоплазме в виде биологически неактивного крупного предшественника, который превращается в активную внеклеточную форму под влиянием специфического фермента, получившего название ИЛ-1 b конвертазы.

Создано химическое соединение (ацилоксиметилкетон), ингибирующее активность этого фермента и продемонстрирована его эффективность на модели экспериментального артрита. Разработаны методы генной терапии артрита (C. Evans и P. D. Robbins, 1994), в которых комплементарная ДНК антагониста ИЛ-1 рецептора вводилась в коленный сустав кролика с помощью аденовирусного вектора. Многообещающие результаты получены в процессе лечения больных РА моноклональными антителами к ФНО-a.

Новый аспект лечения РА связан с формированием оральноиндуцированной толерантности к потенциально аутоантигенным компонентам суставного матрикса. Установлено, что экспериментальный аутоиммунный артрит может быть предотвращен при введении животным пептидного фрагмента коллагена типа II (G. Ku и соавт., 1993) и этот эффект опосредован активной периферической иммуносупрессией (H. S. G. Thompson и соавт., 1993). Результаты предварительных клинических испытаний свидетельствуют о том, что пероральный прием коллагена типа II у части больных РА вызывает развитие полной ремиссии в отсутствии существенных побочных эффектов (D. E. Trentham и соавт., 1993).

Наряду с разработкой новых лекарственных препаратов, не менее важным направлением является создание рациональных схем лечения с использованием уже известных противоревматических средств и особенно проведение агрессивной комбинированной терапии "базисными" препаратами уже на ранних этапах развития болезней (P. Emery, 1995).

Таким образом, в конце 20 века в лечении ревматических заболеваний достигнут очевидный прогресс, и возможности их фармакотерапии неуклонно расширяются. Это дает основания надеяться, что начало 21 века будет ознаменовано решающими успехами в лечении этих широко распространенных тяжелых хронических воспалительных заболеваний человека.

Е.Л. Насонов