Классификационные критерии антифосфолипидного синдрома

Видео: 2 12 15 Антифосфолипидный синдром

Наши данные, полученные на основании длительного проспективного наблюдения 260 больных СКВ, подтверждают целесообразность выделения «вероятного» и «сомнительного» АФС, поскольку это может иметь важное значение для ранней диагностики синдрома. Как следует из таблицы, 26,2 % больных СКВ имели достоверный АФС, 24,4 % — вероятный и 15,4 % — сомнительный.

Частота АФС (у 260 больных СКВ) по классификационным критериям D.AIarcon—Segovia и соавт.

По нашему мнению, наличие одного классического признака АФС (рецидивирующие тромбозы) в сочетании с высокими титрами аКЛ IgG изотипа и ВА достаточно для диагноза «определенный» АФС, особенно у мужчин.

Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений непредсказуемы. У одних больных АФС проявляется преимущественно венозными тромбозами, у других — инсультом, у третьих — акушерской патологией или тромбоцитопенией. Полагают, что примерно у половины больных АФС не имеется признаков какого-либо другого заболевания (первичный АФС). Однако вопрос о нозологической самостоятельности первичного АФС до конца не ясен.

Имеются данные о том, что первичный АФС иногда может быть вариантом начала СКВ. Наоборот, у некоторых больных с классической СКВ в дальнейшем на первый план могут выходить признаки АФС, которые и определяют прогноз заболевания. Наши исследования и данные литературы свидетельствуют об отсутствии существенных различий в спектре клинических проявлений АФС у больных с первичной и вторичной формами заболевания.

В последние годы обсуждается возможность существования так называемого «аФЛ-негативного» варианта АФС, при котором имеются характерные клинические проявления патологии, но отсутствуют классические серологические маркеры — ВА и аКЛ.

Прогресс в изучении АФС во многом связан с разработкой стандартизованных чувствительных и специфичных методов определения аКЛ и расшифровкой структуры антигенных детерминант (эпитопов), с которыми реагируют эти антитела. Было установлено, что взаимодействие аФЛ с фосфолипидами — сложный феномен, в реализации которого важную роль играют кофакторы белковой природы. В 1990 г. 3 группы исследователей независимо друг от друга представили данные о том, что аКЛ, выявляемые в сыворотках крови больных с АФС, связываются с кардиолипином только в присутствии кофактора, который был идентифицирован как &beta-2-гликопротеин-I (&beta-2-ГШ).



Он обладает антикоагулянтной активностью in vivo, присутствует в нормальной плазме в концентрации примерно 200 мкг/мл в ассоциации с липопротеинами (обозначается как аполипопротеин Н). Полагают, что аФЛ, присутствующие в сыворотках больных с АФС, на самом деле распознают антигенные детерминанты не фосфолипидов, а конформационные детерминанты («неоантиген»), формирующиеся в молекуле &beta-2-ГШ в процессе ее взаимодействия с фосфолипидами, или линейные эпитопы самого &beta-2-ГШ. Об этом свидетельствуют данные об обнаружении в сыворотках больных АФС антител, реагирующих с &beta--ГШ как в присутствии фосфолипидов, так и без них.

Наши результаты, полученные при изучении ингибирующей активности пептидных фрагментов &beta--ГШ, показали, что пептид (FCKNKEKKCS), соответствующий последовательности 274—288 &beta-2-ГШ в С-терминальном участке молекулы, обладает способностью ингибировать связывание IgG-фракции, выделенной из сывороток больных АФС, содержащих кардиоиипин.

Расшифровка биологических свойств аФЛ имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение. Установлено, что в сыворотках больных АФС присутствуют так называемые «аутоиммунные» антитела, реагирующие с кардиолипином только в присутствии &beta--ГШ, и их синтез ассоциируется с развитием тромботических нарушений и акушерской патологии, характерных для этого синдрома. Напротив, в сыворотках больных инфекционными заболеваниями присутствуют главным образом антитела, реагирующие с кардиолипином в отсутствие &beta-2-ГШ. Эти различия в свойствах антител позволяют объяснить относительно низкую частоту тромботических нарушений у больных инфекционными заболеваниями.



Наши результаты свидетельствуют о том, что у больных СКВ гиперпродукция IgG-антител к &beta--ГШ коррелирует с развитием АФС в целом, его основными клиническими проявлениями в отдельности (венозный и артериальный тромбозы, акушерская патология и тромбоцитопения) и некоторыми дополнительными признаками синдрома (трофические язвы голени, гемолитическая анемия и поражение клапанов сердца). Кроме того, увеличение концентрации IgM-антител к &beta-2-ГШ ассоциировалось с привычным невынашиванием беременности. Оба изотипа антител к &beta-2-ГШ существенно чаще обнаруживались в сыворотках, позитивных по ВА и аКЛ.

Таким образом, антитела к &beta-2-ГШ являются новым серологическим маркером АФС и их определение имеет важное клиническое значение для совершенствования лабораторной диагностики АФС.

Развитие признаков АФС у лабораторных животных с экспериментально-индуцированным или спонтанным синтезом аФЛ подтверждает роль этих антител в формировании симптомокомплекса. При этом уровень аФЛ коррелирует с частотой (или риском) развития тромбозов.

Наши результаты и данные других авторов свидетельствуют о том, что аФЛ обладают способностью перекрестно реагировать с компонентами сосудистого эндотелия, включая фосфатидилсерин и другие отрицательно заряженные молекулы (сосудистый гепарансульфат протеогликана, хондроитинсульфатный компонент тромбомодулина). Важную роль в процессе взаимодействия аФЛ с эцдотелиальными клетками (ЭК) играет &beta--ГШ. При АФС отмечена достоверная корреляция между обнаружением аФЛ, антиэндотелиальных антител и антител к &beta-2-Ш.

Установлено, что &beta-2-ГШ может экспрессироваться на мембране ЭК, a in vitro &beta-2-ГШ индуцирует связывание аФЛ с ЭК. При этом &beta-2-ГП1-зависимое связывание аФЛ и ЭК приводит к активации эндотелия: гиперэкспрессии молекул адгезии (Е-селектин, VCAM-1, ICAM-1), увеличению прилипания моноцитов к поверхности эндотелия. О роли &beta-2-ГШ свидетельствует тот факт, что поликлональные и моноклональные антитела к &beta-2-ГШ in vitro индуцируют экспрессию Е-селектина (ELAM-1) на мембране ЭК и секрецию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ИЛ-6) и простагландина Е2. Таким образом, аФЛ in vitro имитируют активность провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-&alpha-), обладающих выраженной прокоагулянтной активностью.

Связь клинико-серологических признаков АФС у больных СКВ с антителами к &beta-2-гликопротеиду I

Условные сокращения: AT — артериальные тромбозы- ВТ — венозные тромбозы- Т — общее количество больных с тромбозами- ПНБ — привычное невынашивание беременности (в Числителе — количество женщин с потерями плода, в знаменателе — количество женщин с беременностями в анамнезе)- ТЦП — тромбоцитопения- НЗ — статистически не значимо (Р по методу Фишера).

В.А.Насонова, Н.В.Бунчук