Эндоскопы, видеооборудование и эндохирургические инструменты

Видео: Оннлайн конференция ККБ 1 Красноярск( отделение эндоскопии)

Для эффективного и безопасного выполнения эндоскопических операций на трахее и крупных бронхах в первую очередь необходим жесткий инжекционный бронхоскоп с набором линзовых оптических трубок-телескопов. В настоящее время применяют жесткие бронхоскопы с освещением двух типов: проксимальным (отраженным зеркалом) и дистальным, передающимся по световоду, расположенному внутри тубуса. Дистальное освещение более яркое, такие бронхоскопы целесообразно использовать для осмотра и диагностики.

Однако для хирургических вмешательств они менее удобны: при возникновении кровотечения кровь, как правило, попадает на конец светопроводящего стекловолоконного жгута, расположенного у дистального конца тубуса. Освещенность операционного поля при этом резко ухудшается. Этого не происходит при использовании бронхоскопов с проксимальным типом освещения. Фирма «К. Storz» (Германия) выпускает бронхоскопические тубусы обоих типов с наружным диаметром 7,5, 8,5 и 9,5 мм и трахеальные тубусы с проксимальным освещением диаметром 12 и 14 мм, через которые удобно производить операции на трахее (рис. 1.27).

Рис. 1.27. Набор трубок и оптических инструментов дыхательного бронхоскопа («К. Storz», Германия).

Фирма «К. Storz» выпускает лазерный бронхоскоп, имеющий специальный канал для проведения гибкого световода (рис. 1.28). Его применяют многие американские и немецкие бронхологи (S. Shapshay, L. Frightag). Французские, итальянские, испанские и некоторые американские хирурги (J.-F. Dumon, A. Corsini, S. Cavaliere, P. Dias-Jemenez, J. Beamis) предпочитают работать с операционным бронхоскопом Дюмона производства французской фирмы «Efer» (рис. 1.29). Эти эндоскопы бесспорно имеют определенные преимущества, но в нашу страну они не поступали и опыта работы с ними мы не имеем.

Рис. 1.28. Операционный лазерный бронхоскоп Шапшея («К. Storz», Германия) с дополнительными каналами для проведения лазерного световода и аспирационного катетера.
1 — вращающийся коннектор для анестезии- 2 — дефлектор для светового кабеля- 3 — каналы для аспиратора и лазерного световода- 4 — инжекционный адаптер.

Рис. 1.29. Операционный бронхоскоп Дюмона («Efer», Франция).

Для работы с С02-лазером, излучение которого не передается по гибким световодам, необходим специальный бронхо-скоп, который снабжен так называемой лазерной головкой с рукояткой, управляющей направлением лазерного луча. Мы использовали такой лазерный бронхоскоп (модель 781) фирмы «Sharplan Lasers, inc.» (рис. 1.30).

Рис. 1.30. Лазерный бронхоскоп, модель 781 («Sharplan Lasers, inc.»).

Наряду с жесткими бронхоскопами необходим гибкий бронхофиброскоп (рис. 1.31), с помощью которого можно удалять новообразования из долевых и сегментарных бронхов, особенно отходящих под углом (например, из верхнедолевых бронхов). Для оперативных вмешательств лучше использовать эндоскопы с широким (2,8 мм) каналом. Можно также проводить через канал бронхофиброскопа лазерные и электроинструменты и пользоваться им как оптическим направителем. Следует лишь помнить, что при сильном изгибе лазерного световода в канале бронхофиброскопа может сломаться его кварцевый стержень, оболочка световода прогорит, а с ней и канал, и тубус фиброскопа- это полностью выведет из строя дорогостоящий прибор. С помощью бронхофиброскопа удобнее вводить гемостатические растворы при кровотечении и промывать дыхательные пути в конце операции. Бронхофиброскоп при этом проводят через тубус жесткого бронхоскопа.

Рис. 1.31. Бронхофиброскоп BF-1T30 («Olympus», Япония) с диаметром рабочего канала 2,8 мм.

Наряду с этим в опытных руках мелкие эндобронхиальные новообразования могут быть с успехом коагулированы лазером и через гибкий бронхофиброскоп под местной анестезией. Это подтверждает большой опыт японских бронхологов [Oho К., Amemiya R., 1984]. Однако такие вмешательства требуют надежной премедикации и обезболивания, большой осторожности и хорошего сотрудничества с пациентом.

У нас сформировалось особое отношение к видеобронхоскопам, которые в настоящее время получили очень широкое распространение, особенно в Японии и США. Мы имеем опыт работы с лучшими на сегодняшний день видеосистемами фирм «Olympus»,«Fujinon» и «Pentax»: Evis-160 Exera (рис. 1.32), Epx;401 (рис. 1.33) и ЕРК-1000 (рис. 1.34). Это великолепное оборудование, имеющее большие разрешающие возможности, с его помощью значительно повышается качество диагностики самых тонких изменений слизистой оболочки бронхиального дерева, что особенно важно для выявления ранних форм рака бронхов.

Рис. 1.32. Видеосистема EVIS-160 EXERA («OIumpns». Япония).

Рис. 1.33. Видеосистема ЕРХ-401 («Fujinоn». Япония).

Рис. 1.34. Видеосистема ЕРК-1000 («Pentax», Япония).

Оборудование позволяет осуществлять визуальную документацию на видеокассетах и видеодисках, заносить изображения в компьютер, а при наличии цветного видеопринтера — быстро печатать фотографии высокого качества. Большая часть приведенных нами иллюстраций отпечатана на видеопринтере UP-2850P («Sony», Япония), а затем сканирована для компьютерной печати. Еще более удобным для архивации и распечатки изображений является комплекс для регистрации, хранения и воспроизведения эндоскопических изображений «Эндо-Эльф» (торговая марка ОКО) производства НИПК «Электрон» (Россия).

Тем не менее контролировать выполнение эндоскопической операции с помощью видеобронхоскопа менее удобно, чем при использовании линзовой оптики. Во-первых, при включении источника тока высокой частоты (электронож) на экране телемонитора появляются значительные помехи, существенно ухудшающие видимость, а при работающем лазере камера видеобронхоскопа вообще выключается из-за переосвещения или перегрева. Кровь, попадающая на объектив, также ухудшает видимость и требует его очистки. При этом извлечь жесткий линзовый телескоп, заменить его и ввести другой можно значительно быстрее, чем гибкий видеобронхоскоп. Во-вторых, всегда имеется риск повреждения прибора лазерным излучением или электрическим током во время операции.

Мы крайне редко использовали видеобронхоскоп во время операции, фиксируя с его помощью лишь исходную картину и конечный результат. При необходимости записать ход операции на видеокассету или показать присутствующим в операционной мы надевали на окуляр жесткого телескопа портативную видеокамеру и контролировали манипуляции на экране телемонитора. В работе были использованы отечественные медицинские видеокамеры «Зенит» и «Электрон» и камера «Toshiba» (Япония), обеспечивающая изображение высокого качества.

Операции выполняли с помощью набора так называемых оптических инструментов, т. е. кусачек, экстракторов и направителей, сблокированных с оптическими телескопами (см. рис. 1.27). Такие инструменты выпускают фирмы «К. Storz» и «Wof» (Германия). Управляемый оптический направитель с изгибаемым концом фирмы «К. Storz» (рис. 1.35) позволяет проводить лазерный световод и электрокоагуляционные инструменты к объекту операции и управлять ими под контролем зрения. Для удаления крови и остановки кровотечения необходимы жесткий аспиратор и запас ватных тупферов, а также гемостатическая марля, свернутая в ленту, и гемостатическая губка, прошитая длинной ниткой.