Лазеры в хирургии, включая эндоскопию, лапароскопию и торакоскопию. Клиническое использование лазеров в детской хирургии

Клиническое использование лазеров в детской хирургии. Опыт, накопленный автором и другими исследователями, позволяет говорить о высокой эффективности применения лазеров в детской хирургии. Использование лазерных технологий при хирургических вмешательствах обладает существенными преимуществами перед другими традиционными методами операций.

Кожные покровы. Одной из областей, где прежде всего стал применяться лазер, были различные виды поражения кожи и подкожных тканей, особенно сосудистые аномалии: винные пятна, звездчатые ангиомы, телеангиэктазии, пиогенные грануломы, ангиокератомы, пятна цвета кофе с молоком, гемангиомы.

Кожные ангиомы в области лица, сочетающиеся с туберозным склерозом, также хорошо отвечают на лазеротерапию и, в противоположность большим гемангиомам, требующим иногда неоднократного применения лазера, при этих маленьких ангиомах обычно достаточно бывает одного сеанса.

При лечении поверхностных кожных поражений мы начинаем терапию лазером КТР/532 с относительно небольшой мощности лазерного излучения — в пределах 1—2 ватт. Мы применяем широкий диапазон диаметра пятна лазерного излучения (2—5 мм) и подобно тому, как в компьютерной «цветной» программе «стирается» цвет, так и мы как бы удаляем («выкрашиваем») пигмент.

При использовании этого метода пациенты испытывают минимальный дискомфорт, однако порой могут образовываться волдыри. За 3 недели в большинстве случаев результаты проявляются отчетливо и становится ясно, есть ли необходимость в повторном применении лазера или нет. Мы не сталкивались с осложнениями, достигая через несколько недель таких же результатов, какие при выжидательной тактике и спонтанной эволюции наблюдаются лишь через несколько лет.

Анестезиологи должны быть знакомы с лазерами и опасностями, которые несут в себе лазеры, чтобы принять все меры предосторожности. При осуществлении вмешательств с лазером следует применять специальные невоспламеняющиеся и неотражающие эндотрахеальные трубки. Концентрация вдыхаемого кислорода (F10,) должна быть минимальной, не превышая 0,5.

Грудная клетка. Мы, как и другие хирурги, применяли лазеры при многих видах интраторакальных поражений. Новые гибковолоконные системы позволяют использовать лазеры для торакоскопической биопсии опухолей средостения и некоторых легочных образований, а также в отдельных случаях для резекции через торакоскоп кист, локализующихся в грудной клетке.

Лазеры, кроме того, облегчают выделение и сводят к минимуму кровотечение при повторных торакотомиях. Легче осуществлять с помощью лазера и резекцию паренхиматозных врожденных образований, таких как легочная секвестрация, или обусловленных воспалительными заболеваниями. Лазеры обеспечивают прекрасный гемостаз и сводят к минимуму подтекание воздуха, герметизируя («запаивая») паренхиму во время разреза.

Солитарные кисты легких также можно лечить с помощью лазера, при этом слизистая выстилка кисты облитерируется без повреждения прилежащей здоровой легочной ткани.

В настоящее время во всех случаях, когда подозревается опухоль средостения, мы производим торакоскопическую биопсию. Как только при вмешательстве возник пневмоторакс, через соответствующее межреберье вводят троакар, через который осуществляют ревизию. В большинстве случаев необходимо ввести еще только один дополнительный троакар, чтобы произвести биопсию и осуществить гемостаз.

Для иссечения больших образований и кист могут потребоваться 4 или 5 троакаров. Один из них используют для введения телескопа, другой —для электрокаутера, лазера или слепой диссекции. Остальные троакары служат для подтягивания и извлечения образования. В большинстве случаев пациенты уходят домой в тот же или на следующий день. Во введении дренажной трубки в плевральную полость нет необходимости.



Резекция легкого может быть осуществлена с помощью EndoGIA (United States Surgical, Norwalk, CT) приспособления для наложения скобок, что помогает произвести диагностическую биопсию легкого в тех случаях, когда без биопсии невозможно отдифференцировать злокачественное поражение от инфекции.

Торакоскопия у детей младше 3—4 лет требует применения инструментов соответствующего размера. В этих случаях одновременное введение нескольких инструментов в небольшое пространство грудной клетки ограничивает поле деятельности и затрудняет вмешательство.

Брюшная полость. Как показывает наш опыт, особую ценность имеет лазер в абдоминальной хирургии. Лапароскопия с применением лазеров становится методом выбора в обследовании детей с лихорадкой неясной этиологии или для биопсии печени и других органов и образований, особенно при необходимости исключить злокачественное поражение.

У пациентов детского возраста лапароскопическим путем производят холецистэктомию и аппендэктомию, при этом дети значительно быстрее возвращаются к своей обычной активной жизни, включая школьные и спортивные занятия, чем в тех случаях, когда эти вмешательства осуществляются традиционным способом.



Мы анализировали результаты лапароскопического применения лазеров для аппендэктомии у детей с целью выяснения достоинств и недостатков этого метода. При сравнении лапароскопической аппендэктомии с открытой аппендэктомией мы не обнаружили существенных различий между двумя группами пациентов относительно тяжести течения заболевания, общей стоимости курса лечения в стационаре и частоты осложнений. У 36% больных, которым производилась лапароскопическая аппендэктомия, был перфоративный аппендицит с абсцессом.

Длительность операции при перфоративном аппендиците была в два раза больше, чем при неосложненной форме заболевания. Дети, перенесшие лапароскопическую аппендэктомию, быстрее выписывались из стационара и быстрее возвращались к нормальной активной жизни, чем те пациенты, которым вмешательство проводилось традиционным путем.

В большинстве случаев дети, перенесшие лапароскопическую аппендэктомию, могут быть выписаны из стационара в тот же или на следующий день. Они возвращаются в школу и к обычной, ничем не ограниченной активной жизни, как только начинают чувствовать себя нормально, то есть обычно через 24—48 часов после операции.


В случаях перфоративного аппендицита с абсцессом лапароскопия облегчает выявление «карманов», скопления гноя и позволяет лучше санировать брюшную полость. Что же касается длительности пребывания в стационаре, то при осложненном аппендиците лапароскопический метод не позволяет снизить этот показатель.

Подобным же образом при четко диагностированном с помощью радиологических методов утолщении стенки пищевода с сужением его просвета и деформацией в виде песочных часов, приобретенная стриктура пищевода может быть успешно устранена радиальными разрезами лазером в комбинации с дилатацией и инъекцией стероидов. При Н-типе трахеопищеводного свища у новорожденных лазер может быть использован для деэпителизации свиша, что приводит к облитерации его просвета в результате рубцевания без оперативного вмешательства.

Мочеполовой тракт. Лазерное излучение, не поглощаемое водой, может быть с успехом применено при многих эндоскопических вмешательствах на мочеполовом тракте у детей. Лазером разрушают врожденные клапаны задней уретры, уретероцеле, дивертикулы уретры (рис. 83-6).


Послеоперационные или травматические стриктуры мочевого тракта в большинстве случаев могут быть устранены за один сеанс лазеротерапии. Используя эндоскопическую коагуляцию лазером, мы успешно лечили геморрагический цистит, развившийся в результате химиотерапии при злокачественной опухоли.

Минимальная энергия, необходимая для разрушения тканей или осуществления гемостаза при использовании лазера, по сравнению с элек-трокаутером, обеспечивает меньшее повреждение прилежащих тканей и, следовательно, минимальный отек в послеоперационном периоде, а также снижает частоту осложнений. У новорожденных для лечения врожденной патологии мы применяем КТР/532 лазер в импульсном режиме с мощностью 1—3 ватт. У старших пациентов требуется более высокая мощность — от 4 до 7 ватт.

Наружные образования в области гениталий, например папилломы, также успешно лечатся с помощью лазера. По некоторым данным, лечение больших экзофитных образований наиболее эффективно может быть осуществлено именно с помощью С02 или других лазеров. Хотя «дымка», образующаяся при работе с лазером, не содержит вирусы, тем не менее необходимо соблюдать обычные меры предосторожности, включая удаление дымки. Этого, как правило, достаточно для защиты персонала, работающего в операционной.

Мы производили разрушение лазером неперфорированного гимена и вагинальных перегородок у новорожденных и старших детей и настоятельно рекомендуем применять именно этот метод в лечении указанных видов патологии .

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер