Эндотрахеальное и эндобронхиальное стентирование

Видео: Удаление грануляционного стеноза трахеи

Применение высокоэнергетических лазеров во время «жесткой» трахеобронхоскопии позволяет весьма успешно восстанавливать просвет трахеи и крупных бронхов при нарушениях их проходимости опухолевого и рубцового генеза. Однако, как бы эффективен ни был лазер при реканализации дыхательных путей, почти при любом стенозе лечение обречено на неудачу без применения эндотрахеальных и эндобронхиальных стентов, которые позволяют стабилизировать просвет дыхательной трубки и обеспечивают свободное дыхание в течение длительного времени.

Виды стентов. Одним из первых вариантов эндотрахеального стента был Т-образный резиновый стент Монтгомери [Montgomery W. W., 1965], который с успехом применяют и в настоящее время, изготавливая его из более нейтрального к тканям силикона. Стент имеет горизонтальную (внутритрахеальную) часть и вертикальное (наружное) колено (рис. 1.46). Преимущества этого стента заключаются в сохранении естественного дыхания через нос или рот, фонации, надежной фиксации в трахее и возможности аспирировать содержимое трахеи через его наружное колено. Для облегчения введения аспирационного катетера в некоторых современных вариантах стента Монтгомери наружное колено расположено под острым углом к горизонтальной части (рис. 1.47). Т-образный стент можно использовать при стенозах верхней и средней третей трахеи, локализующихся как ниже, так и выше трахеостомы. К его недостаткам следует отнести необходимость в трахеостоме, определенные трудности установки и невозможность использования при стенозах нижней трети трахеи и крупных бронхов.



В 1988 г. В. Г. Зенгер предложил метод стентирования трахеи с помощью так называемой расщепленной интубационнои трубки, которая представляет собой удлиненную трахеостомическую трубку, сделанную из обычной трубки для оротрахеальной интубации. Такую трубку, укоротив ее до нужной длины, частично разрезают с проксимального конца вдоль (рис. 1.48) и вводят в трахеостому до линии разреза.


Сделав отверстия в стенках разрезанной части трубки, их разводят в стороны и фиксируют бинтом вокруг шеи. Метод прост, дешев и может быть использован при стенозе любой локализации (от трахеостомы до бифуркации трахеи), но не дает возможности дыхания через нос и свободной фонации. В настоящее время ряд зарубежных фирм, например «Boston Medical Products» (США), «Тгасое» (Германия), выпускают специальные удлиненные трахеостомические канюли с фонационными отверстиями (а иногда и с фонационным лепестковым клапаном) и внутренней вставной трубкой, которая позволяет больному самостоятельно удалять налипающую на ее стенки мокроту (рис. 1.49).


Эти трубки удобно использовать в качестве эндотрахеальных стентов при стенозах средней и частично нижней трети трахеи. К сожалению, в настоящее время подобные трубки в нашей стране не изготавливают и регулярных поставок их из-за рубежа не производится.

Все указанные приспособления требуют открытой трахеостомы, которая далеко не у всех больных со стенозами трахеи возможна и желательна. Кроме того, их нельзя применять при стенозах крупных бронхов. Для стентирования трахеи и бронхов при отсутствии трахеостомы предложено несколько вариантов стентов, полностью погруженных в просвет дыхательных путей. Основными проблемами таких стентов являются их менее надежная фиксация и раздражение слизистой оболочки трахеи или бронха. Подобные стенты бывают гладко-стенными, требующими наружной фиксации, и самофиксирующимися.

Гладкоствнный стент представляет собой отрезок силиконовой трубки, подобранной в соответствии с размером трахеи. Стент вводят в трахею сложенным продольно и, установив в нужном месте под контролем бронхоскопа, фиксируют нитью, проведенной с помощью иглы через стенки стента и трахеи по одной из методик, описанных R. Amemiya с соавт. (1985) и М. А. Русаковым (1999).

Самофиксирующиеся стенты удерживаются в просвете дыхательных путей за счет либо выступов на наружной поверхности [Dumon J.-F., 1989], либо давления изнутри на стенки трахеи (стент «Polyflex»), либо своей Y-образной формы [Cooper J. D. et al, 1989- Freitag L. et al., 1997]. Известны не совсем удачные попытки использования проволочных стентов спиралевидной формы, изготовленных из нержавеющей стали [Pagliero К. М., Shepherd M. Р., 1974- Wallace M. J. et al., 1986] или из специального сплава — нитинола, обладающего «памятью формы» [Курмаев Ш. М., 1988], а также сетчатых металлических стентов.

В настоящее время наиболее широкое распространение в эндоскопической хирургии трахеи и бронхов получили силиконовые стенты «Endoxane» (стенты Дюмона), выпускаемые французской фирмой «Novatech», и их отечественные аналоги производства ЗАО «Медсил», тонкостенные силиконовые стенты «Polyflex» фирмы «Rusch» (Германия) и расширяющиеся металлические стенты с силиконовым покрытием «U1-traflex» и «Wallstent» фирмы «Boston Scientific Corporation» (США). Их преимуществами являются достаточно надежная фиксация, отработанная техника введения, возможность использования в трахее и крупных бронхах и относительная нейтральность по отношению к слизистой оболочке дыхательных путей. Реже и по более узким показаниям применяются Y-образные бифуркационные стенты «Endoxane Y» фирмы «Novatech» (Франция) и «Dynamic stent» фирмы «Rusch» (Германия).

В торакальном и эндоскопическом отделениях клиники кафедры факультетской хирургии № 2 ММА им. И. М. Сеченова на базе Московской городской клинической больницы № 61 первые попытки эндохирургического лечения рубцовых стенозов трахеи с последующим эндопротезированием Т-образными трубками из резины были предприняты более 20 лет назад, в 1979—1980 гг., а в 1992 г. в нашей клинике проф. Ж.-Ф. Дюмоном была произведена первая в России показательная операция с введением самофиксирующегося силиконового стента его оригинальной конструкции. В последующие годы мы эпизодически применяли стенты, которые удавалось привозить из-за рубежа, а с 1995 г. стали использовать отечественные самофиксирующиеся силиконовые стенты — аналоги стента Дюмона производства ЗАО «Медсил» (рис. 1.50).


В середине 1998 г. эта фирма приступила к разработке отечественных Т-образных силиконовых эндопротезов — аналогов стента Монтгомери, которые мы широко применяем до настоящего времени. Кроме того, за последние 3 года у 4 больных были применены динамические Y-образные стенты Фрайтага (рис. 1.51), а в октябре 2001 г. в нашей клинике были впервые апробированы выпускаемые фирмой «Rusch» (Германия) эндотрахеальные стенты «Polyflex « (рис. 1.52).



Показаниями к применению самофиксирующихся стентов были рубцовые или опухолевые стенозы трахеи при отсутствии открытой трахеостомы или опухолевые стенозы главных бронхов. В подавляющем большинстве случаев при наличии функционирующей или поддающейся расширению трахеостомы у больных с Рубцовыми стенозами средней или верхней трети трахеи мы применяли Т-образные стенты.

Исключением являлись больные со стенозами грудного отдела трахеи на расстоянии более 6—7 см от трахеостомического отверстия, а также трахеостомированные пациенты, у которых стент вводили на время, необходимое для закрытия трахеостомы перед планируемой радикальной операцией. Показаниями к применению Y-образных бифуркационных стентов были опухолевые или рубцовые процессы, локализующиеся в области бифуркации трахеи.

Введение  и установка  Т-образных стентов Монтгомери

Процедуру выполняют под общей внутривенной анестезией с миорелаксантами под контролем и с помощью жесткого бронхоскопа. Диаметр стента и длину проксимального (краниального) и дистального (каудального) колен горизонтальной части выбирают по данным бронхоскопии и компьютерной томографии. Если стеноз локализуется ниже трахеостомы, проксимальное колено стента укорачивают до 1,5—2 см, а длину дистального колена устанавливают в соответствии с протяженностью  и локализацией стенозированной зоны, чтобы дистальныи конец стента находился на 1,0—1,5 см ниже стеноза. При локализации стеноза выше трахеостомы длину проксимального колена определяют расстоянием от трахеостомы до голосовых связок, чтобы конец трубки их не касался.

Для успешного введения Т-образного стента необходимо наличие достаточно широкой трахеостомы. Если ее размер не соответствует диаметру стента, трахеостому предварительно растягивают расширителем Труссо или бужируют тубусом бронхоскопа. Трахею интубируют через рот тубусом бронхоскопа, подводя его срез к трахеостоме. Стент вводят разными способами.

При коротком проксимальном колене стента конец дистального колена захватывают кривым зажимом (без зубцов) и вводят его через трахеостому по направлению к бифуркации трахеи до тех пор, пока в трахеостоме не скроется конец укороченного проксимального колена, сложенного вместе с наружным коленом (рис. 1.53, а). При этом на край наружного колена стента лучше наложить второй страхующий зажим. Как только конец проксимального колена оказывается в просвете трахеи и становится виден через бронхоскоп, его захватывают бронхоскопическим экстрактором («крокодил»- рис. 1.53,  б) и расправляют в трахее путем осторожной тракции (рис. 1.53, в). Одновременно подтягивают трубку за наружное колено, после чего проводят тубус бронхоскопа через просвет горизонтальной (внутритрахеальной) ветви трубки и расправляют дистальное колено.




В аналогичных ситуациях (при коротком проксимальном колене стента) неплохо показал себя метод установки Т-образного стента с помощью тесьмы, предложенный Б. Б. Шафировским (1995). Для введения стента один конец прочной тесьмы продевают через вертикальное и проксимальное колена, опускают с помощью зажима через трахеостому в трахею, где ее подхватывают бронхоскопическим экстрактором и вытягивают через тубус бронхоскопа наружу (рис. 1.54, а). Другой конец тесьмы фиксируют зажимом у конца вертикального колена. Затем дистальный конец стента с помощью кривого зажима проводят максимально глубоко в дистальную часть трахеи (рис. 1.54, б). Как только сложенный вместе с наружным коленом проксимальный конец стента погружается в трахеостому, его втягивают в трахею тракцией за выведенный через рот конец тесьмы (рис. 1.54, в).


Несколько сложнее вводить Т-образный стент при одинаковых по длине проксимальном и дистальном коленах. В этих случаях оба конца горизонтальной части стента складывают вместе и захватывают кривым зажимом без зубцов. С помощью зажима их вводят через значительно расширенную трахеостому в просвет трахеи. Конец проксимального колена захватывают бронхоскопическим экстрактором и подтягивают в краниальном направлении. Конец дистального колена длинным кривым зажимом проталкивают в трахею по направлению к бифуркации.

Проксимальное колено расправляют в трахее концом тубуса бронхоскопа или бронхоскопическим экстрактором, затем в него вводят тубус бронхоскопа, который продвигают в дистальном направлении и с его помощью расправляют дистальное колено горизонтальной части стента. При соответствии размеров трубки диаметру трахеи и трахеостомы эта манипуляция, как правило, не вызывает затруднений. Правильное положение трубки контролируют с помощью жесткого оптического телескопа или бронхофиброскопа.

Извлечение Т-образного стента во всех случаях осуществляли без анестезии путем достаточно быстрого подтягивания за вертикальное колено стента. Лишь в одном наблюдении при излишне резкой тракции наружное колено оторвалось от горизонтальной части и стент был удален с помощью жесткого бронхоскопа и щипцов-экстракторов.
Введение и установка самофиксирующихся стентов Дюмона и их аналогов.

Перед стентированием тщательно измеряют протяженность реканализированной зоны трахеи и ее диаметр в наиболее узком месте. Как правило, последний соответствует размеру тубуса, которым выполняли бужирование (12 или 14 мм). От этих параметров зависят размеры стента. Длина стента должна на 1 см превышать протяженность суженной зоны трахеи, а его наружный диаметр (без учета длины выступов) должен соответствовать диаметру разбужированной трахеи. Следует также учитывать, насколько ригидна зона стеноза и насколько легко она поддается растяжению тубусом. При очень жестких стенозах всегда имеется риск, что излишне широкий стент не удастся расправить (рис. 1.55). В то же время слишком узкий стент при мягком стенозе может иметь тенденцию к смещению. Таким образом, правильный подбор стента требует значительного опыта.


Французская фирма «Novatech» выпускает стенты Дюмона из двух видов силикона: обычного и рентгеноконтрастного. Их наружный диаметр (без учета выступов) составляет от 9 до 18 мм, длина — от 20 до 110 мм. Отечественные аналоги стента Дюмона отличаются от оригинальных стентов ромбовидной формой выступов и выпускаются нескольких размеров: внутренний диаметр — от 9 до 15 мм, наружний диаметр (без учета выступов) — от 11 до 17 мм, длина —от 20 до 60 мм. Укорачивая стент самостоятельно, следует очень тщательно обтачивать его обрезанный конец, чтобы острые края не травмировали слизистую оболочку. Лучше всего заказывать стент нужного размера непосредственно на фирме.



Не располагая фирменными инструментами Дюмона, мы сконструировали собственный вариант направителя и приспособления для введения в него стентов (рис. 1.56). Направитель представляет собой тонкостенную металлическую трубку диаметром 10 мм с рукояткой на проксимальном конце и стилетом в виде поршня на длинном стержне, которым введенный в трубку стент выталкивают в трахею. Для введения стента в направитель применяют вторую, более короткую трубку из пластмассы с более широким просветом на одном конце и более узким, соответствующим диаметру направителя, просветом на другом конце, а также металлический стержень-толкатель.


Простерилизованный в растворе глютарового альдегида (препараты сайдекс и гигасепт) стент складывают вдоль и, смазав стерильным силиконовым маслом, вводят в широкий просвет короткой трубки (рис. 1.57, а). Надев ее узким концом на дистальный конец направителя (рис. 1.57, б), стержнем-толкателем осторожно задвигают в него стент (рис. 1.57, в). С помощью стилета, введенного в проксимальный конец направителя, устанавливают стент у его дистального края, после чего направитель готов к работе.


Перед введением направителя трахеальный тубус бронхоскопа под контролем оптики проводят за суженную зону трахеи так, чтобы его срез находился у дистального конца стеноза. В просвет бронхоскопа вводят (вслепую, так как ни один из оптических телескопов вместе с направителем в тубусе не помещается) заряженный стентом направитель. Его конец по заранее сделанной на наружной стенке метке (соответствующей длине трахеального тубуса) устанавливают у среза тубуса бронхоскопа.

Стилетом-толкателем начинают медленно выталкивать стент из направителя, одновременно извлекая тубус бронхоскопа вместе с направителем (рис. 1.58, а) так, чтобы в тот момент, когда стент будет полностью вытолкнут из направителя (рис. 1.58, б), концы тубуса и направителя оказались у проксимального конца суженной зоны, за ее пределами. В этом случае стент займет всю длину реканализированного участка трахеи, и концы его будут свисать в просвет неизмененной части трахеи (рис. 1.59, а, б).



Убедившись с помощью оптики, что стент установлен правильно (в противном случае, пока он полностью не расправлен, его можно подвинуть экстрактором в ту или другую сторону), приступают к расправлению стента. В этот момент вентиляция может быть временно затруднена. Сначала с помощью сблокированного с оптикой бронхоскопического экстрактора расправляют проксимальный конец стента, максимально растягивая браншами инструмента стенки стента в стороны.

Можно ввести в просвет стента оптический телескоп и осторожно расправить им сложенные стенки стента. Как только удается хотя бы частично расправить проксимальный конец стента, в трахеальный тубус вводят тонкий (6,5 мм) тубус с вставленным в него оптическим телескопом и под контролем зрения осторожно (есть опасность смещения стента в дистальном направлении) вводят его в просвет расправленной части стента. Далее вращательными движениями продвигают тубус до дистального конца стента, стараясь расправить и прижать к стенкам трахеи все выбухающие участки стента.

Удобно использовать для расправления стента баллонный раздувающийся катетер. При достаточно широком стенте, внутренний диаметр которого превышает наружный диаметр трахеального тубуса (12 мм), окончательное расправление и фиксация стента к стенкам трахеи могут быть выполнены трахеальным тубусом бронхоскопа, проведенным через просвет стента. Как уже было сказано выше, оптимальное положение стента, когда оба его конца немного свисают в просвет неизмененной части трахеи, не врезаясь в ее слизистую оболочку (см. рис. 1.59).

Удаление стента Дюмона осуществляли во время бронхоскопии под общим обезболиванием. При этом жестким экстрактором захватывали край стента, сворачивали его по часовой стрелке (рис. 1.60), подтягивали к концу тубуса, частично вводили свернутый конец стента в просвет тубуса и извлекали вместе с ним.


Введение и установка стентов «Polyflex». Тонкостенные (0,5 мм) стенты «Polyflex» отличаются от стентов Дюмона наличием сетчатой основы, покрытой слоем силикона, и бахромчатыми краями, которые должны препятствовать образованию грануляций у концов стента (см. рис. 1.52). Эти стенты значительно более эластичные, чем стенты Дюмона, и удерживаются в трахее за счет более плотного прилегания к ее стенкам, повторения контуров трахеи в реканализированном участке и шероховатой наружной поверхности. По краям стента имеются рентгеноконтрастные полоски, позволяющие контролировать его положение при рентгеноскопии. Фирма «Rusch» (Германия) выпускает стенты «Polyflex» с внутренним диаметром от 6 до 22 мм, длиной от 20 до 80 см.

Правильно выбрать стент «Polyflex» по размеру еще сложнее, чем стент Дюмона. Во-первых, в сложенном или недостаточно расправленном состоянии стенты «Polyflex» значительно длиннее, чем в расправленном. Это необходимо принимать во внимание, оценивая длину стента. Во-вторых, стенты «Polyflex» удерживаются в просвете трахеи за счет не шипов-выступов, как стенты Дюмона, а давления на стенки трахеи, собственной эластичности и особенно деформации в виде песочных часов в области стеноза. Поэтому диаметр стента «Polyflex» должен заведомо превышать диаметр реканализированной трахеи, а длина расправленного стента должна быть равной длине суженной части трахеи или даже немного меньше. В этом случае стент, полностью не расправившись, будет плотно прилегать к стенкам реканализированного участка трахеи, повторяя ее рельеф, а длина его при этом будет немного превышать длину суженной зоны (рис. 1.61).


Так, для реканализированного участка трахеи с диаметром наиболее узкого места 12 мм и протяженностью 5 см подходит стент длиной 5 см с диаметром 16 мм. Не полностью расправившись в середине зоны сужения и приобретя форму песочных часов, стент в просвете трахеи будет иметь длину около 6 см, и его концы будут располагаться в неизмененных участках трахеи, не врезаясь в ее стенки.

Стенты «Polyflex», как и стенты Дюмона, вводят в просвет трахеи с помощью направляющего устройства, входящего в комплект упаковки стента. Устройство состоит из длинной трубки из пластика и введенного в нее стержня-толкателя с плетеной корзинкой на одном из концов (рис. 1.62).


Стент укладывают в корзинку и медленно затягивают внутрь трубки (рис. 1.63, а). При тракции стент удлиняется и значительно сужается, благодаря чему без больших усилий входит в трубчатый направитель. Зафиксировав свободный конец стента у края направителя с помощью конусной вставки (рис. 1.63, б), резким движением выдергивают стилет с корзинкой, оставляя стент на месте. После введения толкателя тупым концом в проксимальный конец трубчатого направителя система готова к работе (рис. 1.63, в).


Направитель проводят через трахеальный тубус бронхоскопа, однако принцип установки стента «Polyflex» несколько отличается от такового при использовании стентов Дюмона. Конец направителя с уложенным в нем стентом подводят к самои дистальнои точке предполагаемого расположения стента (у дистального края суженного участка трахеи), полностью выдвинув из тубуса бронхоскопа (рис. 1.64, а), конец которого устанавливают у самой проксимальной точки сужения трахеи. После этого, зафиксировав стержень-толкатель по отношению к тубусу бронхоскопа, начинают вытягивать наружную трубку направителя, оставляя тубус бронхоскопа и стержень-толкатель на месте. Освобождаясь из трубки, стент начинает расправляться с дистального конца (рис. 1.64, б) и к моменту извлечения наружной трубки направителя оказывается полностью расправленным (см. рис. 1.61, а). При необходимости его можно немного подтянуть в краниальном направлении, поскольку при тракции он сужается, но невозможно продвинуть дистальнее, так как при попытке проталкивания он, наоборот, расширяется.


Никаких дополнительных усилий по расправлению стента, как правило, не требуется. При необходимости ввести в трахею стент большого диаметра (20 мм), трубчатый направитель которого (наружный диаметр 14 мм) не проходит в имеющиеся в наборе бронхоскопа трахеальные тубусы, направитель вводят в трахею под контролем ларингоскопа, выталкивают из него стент, а затем интубируют трахею тубусом бронхоскопа и корригируют положение стента с помощью бронхоскопического экстрактора («крокодил») под контролем зрения.

При сравнении стентов Дюмона и «Polyflex» отмечено, что введение как тех, так и других технически нетрудно. Однако стенты «Polyflex» более упругие, чем стенты Дюмона, и при их введении не было случаев затрудненного расправления стента в суженной части трахеи, в то время как расправление стентов Дюмона даже при минимальном несоответствии их размеров и диаметра реканализованнои трахеи, как правило, сопряжено с определенными трудностями, требует применения специальных технических приемов и не всегда удается при ригидном стенозе (см. рис. 1.55). Кроме того, тонкие стенки стентов «Polyflex» обеспечивают больший просвет дыхательных путей, что особенно важно при стентировании бронхов.

Извлекают стенты «Polyflex» тем же способом, что и стенты Дюмона, ухватив экстрактором за край и сворачивая его конец в трубочку (рис. 1.65). При этом край стента обычно повреждается, для повторного использования стенты этого типа практически непригодны.


Введение и установка динамических Y-образных (бифуркационных) стентов Фрайтага. Стенты вводят в трахею под контролем ларингоскопа, надев их на специальные щипцы-направитель, браншами которых сближают бронхиальные ветви друг с другом. Введя щипцы с надетым на них стентом в трахею, бранши слегка раздвигают, чтобы бронхиальные ветви проникли в главные бронхи, а сам стент «сел» на бифуркацию трахеи. Удалив щипцы, контролируют положение стента с помощью бронхофиброскопа. Имея лишь ограниченные средства на покупку весьма дорогостоящих динамических стентов, мы были вынуждены обходиться без фирменных щипцов-направителей, стоимость которых почти равна стоимости самих стентов и для установки и извлечения последних применяли щипцы-экстракторы с широкими браншами из набора бронхоскопа «К. Storz» (рис. 1.66). Результат был вполне удовлетворительным.


А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус