Болезнь пэджета в области позвоночника

Клинические проявления

В большинстве случаев поражения при болезни Пэджета не вызывают симптомов. Их часто случайно обнаруживают на рентгенограммах или при изотопном исследовании скелета, проводимых по другим поводам или при обследовании по поводу повышения алкалиновой фосфатазы. Хотя основной жалобой при болезни Пэджета является боль в спине, объяснить ее только изменениями, связанными с болезнью Пэджета, можно только в &asymp-12% случаев, а в остальных случаях она является вторичной в связи с наличием других факторов, часть из которых представлена ниже.

Возможные симптомы:

*симптомы, вызванные нижеуказанными причинами, обычно медленно прогрессируют (обычно наблюдаются более 12 мес, в редких случаях <6 мес)
**компрессия нервных структур
***причины компрессии
****распространение новообразованной плетеной кости
****в связи с остеоидной тканью
****распространение очага поражения на желтую связку и эпидуральную жировую клетчатку308
***места компрессии

*спинной мозг (см. ниже)

*нервные корешки в межпозвонковых отверстиях
**остеоартрит в области фасеточных суставов (болезнь Пэджета способствует ускорению остеоартрита)

*симптомы, связанные со следующими состояниями, проявляются быстрее:
**злокачественное (саркоматозное) изменение пораженной кости
**патологический перелом (обычно частичный)

*нейроваскулярные (нарушение кровоснабжения корешков или СМ) в результате компрессии кровеносных сосудов (артериальных или венозных)

*сосудистое обкрадывание в результате очагов болезни Пэджета (см. ниже)

Симптомы со стороны СМ

Миелопатия или СКХ могут быть вызваны как компрессией СМ, так и сосудистыми причинами (окклюзия или обкрадывание в результате реактивной вазодилатации окружающих сосудов. К 1981 г. было описано только &asymp-100 случаев. Характерным является вовлечение 3-5 соседних позвонков- в то же время моностотическое вовлечение обычно является асимптомным. При описании отдельных случаев наиболее частой формой презентации был прогрессирующий тетра- или парапарез. Первым проявлением обычно являются чувствительные нарушения, а затем присоединяются слабость и нарушения функций сфинктеров. Боль в качестве единственного симптома у пациентов без неврологических нарушений наблюдалась только у 5,5% пациентов.

Основанием для подозрения на злокачественное перерождение является быстрое течение (в среднем 6 нед) с внезапным усилением боли.

Лечение

Медикаментозное лечение болезни Пэджета

Радикального лечения болезни Пэджета не существует. медикаментозное лечение показано в тех случаях, когда нет быстрого прогрессирования симптомов при точно установленном диагнозе, для пациентов, которым нельзя провести операцию, а также перед операцией, если больной не может перенести значительную кровопотерю. В 50% случаев на фоне консервативного лечения наступает частичное восстановление неврологических нарушений, но обычно для этого требуется длительное лечение (&asymp-6-8 мес). В связи со склонностью к рецидивам может потребоваться, чтобы консервативное лечение вообще не прекращалось. Можно использовать следующие препараты.

Производные кальцитонина

Парентеральный лососевый кальцитонин (Calcimar®): напрямую уменьшает активность остеокластов, а вторично снижается гиперактивность остеобластов. Рецидивы заболевания возможны даже на фоне приема препарата. ПД: тошнота, приливы, формирование антител к лососевому кальцитонину (для этих пациентов можно использовать более дорогой синтетический человеческий препарат Cibacalcin®, начиная с 0,5 мг п/к 1 р/д).

 L 50-100 м. Ед п/к 1 р/д &asymp-1 мес, затем по 3 инъеции/нед в течение нескольких мес. Если препарат используется до операции с целью уменьшения костной васкуляризации, идеальным является срок &asymp-6 мес. После операции кальцитонин можно использовать в качестве единственного препарата- дозировка низкая, &asymp-50 м. Ед 3 р/нед без ограничения срока. Снижение содержания алкалиновой фосфатаза и мочевого гидроксипролина на 30-50% наблюдается у >50% пациентов, но их нормализация наступает редко.

Бифосфонаты

Эти препараты являются аналогами пирофосфата. Они связываются с кристаллами гидроксиапатита и подавляют резорбцию кости. Они также изменяют метаболизм остеокластов, подавляют из активность и уменьшают их кол-во. Они остаются в кости пока она не рассосется. Их всасываемость при РО приеме очень низкая (особенно в присутствии еды). Костная ткань, которая формируются во время лечения, имеет более слоистое, чем плетеное строение. Этидронат (Didronel®) (т.н. EDHP): уменьшает минерализацию нормальной кости (особенно в дозах &ge-20 мг/кг/д), вызывает дефекты минерализации (остеомаляцию), что может повышать риск возникновения переломов. Однако, в перерывах между курсами происходит восстановление кости. Противопоказан для пациентов с почечной недостаточностью, остеомаляцией или выраженными литическими очагами в нижних конечностях. L 5-10 мг/кг РО 1 р/д (средняя доза 400 мг/д- для пожилых ослабленных пациентов 200-300 мг/д) &asymp-6 мес. Если биохимические маркеры указывают на рецидив, курс можно повторить через 3-6 мес.Тилудронат (Skelid®): в отличие от этидроната в рекомендуемых дозах не влияет на минерализацию костей. ПД: боль в животе, диарея, Т/Р. L 400 мг РО 1 р/д с 200-300 мл чистой воды за 2 ч до или после еды &asymp-3 мес. Снабжение: таб по 200 мг.Памидронат (Aredia®): значительно более сильнодействующий препарат, чем этидронат. Оральная дозировка ограничена переносимостью со стороны ЖКТ, может потребоваться в/в введение. При дозах <180 мг/курс дефектов минерализации не наблюдается. L 90 мг/д в/в &asymp-3 д или в виде еженедельных или ежемесячных инфузий.Алендронат (Fosamax®): не вызывает дефектов минерализации.Клодронат (Ostac®, Bonefos®): L 400-1600 мг/д РО &asymp-3-6 мес или 300 мг/д в/в &asymp-5 д.Ризедронат (Actonel®): в рекомендуемых дозах не влияет на минерализацию кости. L 30 мг РО 1 р/д с 200-300 мл чистой воды по крайней мере за полчаса до первой еды.В стадии разработки находятся следующие препараты: ибандронат, неридронат и др.

Пликамицин

 Прежнее название митрамицин. Цитотоксический АБ, который подавляет синтез РНК с преимущественным действием на остеокласты. В связи с тем, что имеется зависящее от дозы нарушение функций почек и печени и в связи с возможной тромбоцитопенией , препарат используется при тяжелом и обширном вовлечении костной ткани. Ни в одной стране не разрешен для лечения болезни Пэджета. L 15-25 µ-г/кг в/в 8-10 ч через день в кол-ве 10 инфузий.

Хирургическое лечение

Как правило, консервативное лечение переломов при болезни Пэджета обеспечивает высокую степень их отсроченного сращения.

Показания к хирургическим вмешательствам при болезни Пэджета

1.  быстрое прогрессирование: указывает на возможное злокачественное перерождение или нестабильность позвоночника
2.  нестабильность позвоночника: выраженный кифоз или сдавление канала костными фрагментами в результате патологического перелома. Хотя снижение высоты тела позвонка обычно является частичным, в некоторых случаях возможно возникновение внезапной компрессии
3.  неясный диагноз: особенно, когда требуется исключить mts поражение (остеобластические очаги)
4.  неэффективность консервативного лечения

Особенности хирургического лечения:

1.  {для устранения возникающего в результате спинального стеноза стандартным методом является декомпрессивная ламинэктомия в грудном отделе. Если основной патологический процесс расположен спереди, рекомендуется передний доступ
2.  кости часто утолщены, могут срастаться между собой, уменьшая размер межпозвонкового промежутка. Полезно использование высокооборотной дрели}
3.  часто наблюдается значительное кровотечение: если возможное кровотечение может быть существенной проблемой для больного, проводите лечение как и до операции с использованием бифосфонатов или кальцитонина (см. выше)
4.  для предотвращения рецидивов требуется проведение медикаментозного лечения после операции
5.  остеогенная саркома
6.  проводятся операция и химиотерапия, излечение менее вероятно, чем при первичной остеосаркоме, не связанной с болезнью Пэджета
7.  при биопсии скальпа требуется иссечение блоком скальпа и опухоли

Исходы хирургических вмешательств: среди 65 больных, которым была проведена декомпрессивная ламинэктомия, определенное (но разной степени) улучшение наступило у 55 (85%). Пациенты, у которых наблюдались min изменения, часто имели злокачественное перерождение. Ухудшение после операции было у 1 больного, послеоперационная летальность составила 10% (7 пациентов). Срок выживания при злокачественном перерождении <5,5 мес после госпитализации.