Техника заднего спондилодеза проволокой

Положение

На животе. При наличии нестабильности используют шейное вытяжение, в противном случае лицо просто может находиться на подковообразном подголовнике. Для тракции используют скобу (напр., Гарднера-Уэллса) и головной обруч, который после операции соединяют с корсетом для обеспечения иммобилизации в ПОП до наступления спондилодеза.

Пациент слегка согнут в поясе, и колени согнуты настолько, насколько это позволяет сделать операционный стол. Шея согнута только слегка (чтобы облегчить доступ к промежутку между затылочной костью и С1, но так, чтобы не вызвать подвывих). Весь стол находится в положении, обратном Тренделенбургу для того, чтобы поднять шею на удобную для проведения операции высоту. Перед началом операции следует сделать боковую шейную спондилограмму, чтобы оценить положение оси шеи.

Разрез и препаровка

Разрез по средней линии от иниона до &asymp-С4 с обнажением остистых отростков.

Острым путем скелетируют задние элементы С1 и С2 позвонков (травма при тупой препаровке периостальным распатором может быть слишком значительной). Предупреждение: ВА располагаются в &asymp-1,5 см латеральнее средней линии с двух сторон, в редких случаях эктазированная ВА может достигать средней линии.

Надкостницу на атланте рассекают скальпелем и счищают ее скальпелем или маленькой кюреткой или чашкообразным концом диссектора Пэнфилда #1. Следует полностью удалить остатки мягких тканей с дужек С1 и С2 (агрессивная декортикация с помощью режущего сверла и дрели не требуется).

Проведению проволоки способствует осторожное подтягивание назад за дугу С1 с помощью корешкового крючка или изогнутой кюретки.

На обнаженную костную поверхность укладывают свободные костные фрагменты для заполнения дефектов между трансплантатом и С1 и С2. Рану зашивают с оставлением дренажа.

Послеоперационная иммобилизация

Оптимальную стабилизацию обеспечивает аппарат «обруч-корсет». При РА она является обязательной. Если по какой-либо причине пациент не может переносить наложение этого аппарата, для пациентов, не страдающих РА, практически столь же эффективной является шина SOMI (грудино-затылочно-нижнечелюстная иммобилизация). Носить ее пациент должен в течение 3-4 мес. Зоннтаг рекомендует использовать аппарат «обруч-корсет» в течение 12 нед, затем, не снимая обруча, а только отсоединив его от корсета, сделать контрольные снимки со сгибанием и разгибанием. Если спондилодез выглядит стабильным, то можно снять обруч и назначить ношение шейного головодержателя Филадельфия еще на 4-6 нед.

Исходы

Частота костного спондилодеза при методах Брукса и Галли составляет 70-85% (в небольших сериях имеется больший разброс: 60-100%). При использовании метода Дикмана и Зоннтага у 36 пациентов с вышеописанной п/о иммобилизацией частота сращения составила 97%. При использовании задних доступов для случаев длительного несращения частота неудач все равно остается высокой – 20-80% (некоторые из этих результатов были получены до внедрения спондилодеза по Бруксу, при котором наблюдается более низкая частота отсутствия наступления сращения). При отсутствии сращения зубовидного отростка, даже при успешном артродезе С1-2 сам отросток никогда не срастается.

Отсутствие сращения

Видео: Задний спондилодез грудопоясничного отдела позвоночника

Частота отсутствия сращения выше при РА. Другие факторы, которые, возможно, приводят к отсутствию наступления сращения: неадекватная п/о иммобилизация, неиспользование аутокости, недостаточное питание, курение, остеопороз, использование лекарств, угнетающих костеобразование (стероиды, НПВС, цитотоксические и иммуноподавляющие препараты, никотин и др.).

Псевдоартроз в основном наблюдается в промежутке между трансплантатом и С1 или в местах соприкосновения трансплантата с С1 и с С2 (редко только в промежутке трансплантат – С2). Также может наблюдаться полное рассасывание трансплантата.

Подходы к лечению отсутствия наступления сращения состоят в устранении возможных факторов риска: прекращение назначения угнетающих костеобразование препаратов за 1 нед до операции и в течение 2 нед после операции, прекращение курения без использования никотиновых пленок или заменителей (никотин нарушает васкуляризацию приживляющегося костного трансплантата), улучшение питания и т.д. Хирургические методы состоят в проведении ревизии области артродеза с использованием аутотрансплантата с тщательной подготовкой места его установки, осуществлении затылочно-шейного спондилодеза, трансартикулярной фиксации винтами и наложении аппарата «обруч-корсет» для п/о иммобилизации. Осложнения, связанные с проведением ревизии, включают разрывы ТМО (с или без ликвореи в ПОП), раневую инфекцию, флегмону в области штырей, фиксирующих обруч на голове.

Видео: Welding semiautomatic - steel in CO2 environment. The metal of different thickness as the brew

Гринберг. Нейрохирургия