Рекомендуемые методы лечения тяжелых форм сколиоза

Видео: Остеосинтез ребер фиксаторами с памятью формы

Оценка состояния позвоночника

В предоперационном периоде на основании клинического и в большей степени рентгенологического обследования необходимо определить протяженность фиксации позвоночника. Для этого нужно определить тип сколиоза (по локализации основной, т.е. первичной, дуги). Клиникорентгенологические признаки первичной дуги при этом следующие:
1) структурные изменения в первичной дуге более выраженные;
2) первичная дуга более ригидная и меньше исправляется при тракционном тесте в отличие от вторичной;
3) при наличии трех дуг искривления первичная дуга всегда находится в середине искривления, при сколиозе с четырьмя дугами первичными являются две средние;
4) при декомпенсированных (неуравновешенных) сколиозах корпус всегда отклонен в сторону выпуклости первичной дуги.

Из рентгенологических методов исследования необходимо дополнительно выполнять рентгенограммы позвоночника в прямой проекции с боковым наклоном вправо и влево.

При определении зоны протяженности фиксации необходимо определить верхнюю и нижнюю ее границы. В данную зону должна полностью войти первичная дуга искривления. При наличии верхнегрудного ригидного противоискривления (не корригирующегося по данным рентгенограмм с наклоном) оно должно быть включено в зону фиксации. Нижнюю границу фиксации необходимо продлевать до «стабильной зоны» над крестцом (определяется по Харрингтону: проводятся две вертикальные линии через пояснично-крестцовые сочленения, позвонки и диски поясничного отдела, не пересекающие эти линии на рентгенограммах, относятся к стабильной зоне). При наличии структурального поясничного противоискривления оно также должно входить в зону фиксации, но не ниже позвонка L,v.
На боковых рентгенограммах позвоночника определяется локализация и протяженность кифоза или лордоза, и они также должен быть включены в зону фиксации.

Одномоментная дорсальная коррекция сколиотической деформации инструментарием C-D по классической методике либо с дополнительной фиксацией центрального угла основной дуги с вогнутой стороны коротким стержнем

Положение больного на животе. Производится разрез кожи над остистыми отростками от позвонка Т, до Lv. Послойно рассекаются подкожная клетчатка, фасция, скелетируются задние элементы позвоночника с двух сторон. С целью дополнительной мобилизации позвоночника выполняется тенолигаментокапсулотомия. Если имеется грубая вторичная реберная деформация с вогнутой стороны, препятствующая установке стержней, производится поднадкостничная сегментарная резекция ребер в области имплантации стержней. Далее уставливаются крючки и транспедикулярные винты с вогнутой стороны деформации.

В инструментарии C-D Horizon имеются различные типы крючков, которые могут устанавливаться под дужку, корень дужки, за поперечный отросток (рис. 5):
1) педикулярные крючки, устанавливаемые на корень дуги;
2) ламинарные крючки, устанавливаемые под дужку позвонка;
3) крючки, устанавливаемые за поперечный отросток позвонка. Вверху устанавливаются педикулярные крючки. Перед их установкой необходимо резецировать нижний край суставного отростка позвонка, затем специальным инструментом расширяется дугоотросчатый сустав, далее с помощью «искателя» корня дужки определяется корень дужки (рис. 6) и устанавливается педикулярный крючок с помощью толкателя. Правильно установленный крючок плотно и неподвижно «сидит верхом» на корне дужки.




Ламинарные крючки устанавливаются под дужку позвонка. С вогнутой стороны, особенно при тяжелых деформациях, расстояние между дужками позвонков уменьшено, что может представлять определенные технические трудности для установки субламинарных крючков. Перед их установкой необходимо отслоить желтую связку от дужки позвонка. Из-за уменьшенного междужкового пространства возникает необходимость в частичной резекции дужки позвонка. Резекцию дужки выполняли с помощь ламинотомов на ширину «язычка» крючка и затем отслаивали либо удаляли желтую связку, после чего устанавливали под дужку крючок. Заведение крючка под дужку осуществляется плавно, без насилия, без сдавления спинного мозга. При тяжелых деформациях желательно использовать ламинарные крючки со смещенным корпусом для облегчения установки в них стержней.

Крючки «за поперечный «отросток устанавливаются вверху над педикулярным крючком в каудальном направлении.

Перед установкой крючка «за поперечный отросток» специальным распатором от верхней и внутренней поверхности поперечного отростка отслаиваются подлежащие ткани и затем за него заводится специальный крючок. Отслаивание тканей от поперечного отростка необходимо выполнять с осторожностью, чтобы не повредить плевру, распатор должен постоянно скользить по поперечному отростку.



В поясничном отделе вместо ламинарных крючков мы чаще отдавали предпочтение транспедикулярным винтам котрые вводятся в тело позвонка через корень дуги. Для определения проекции корня дуги и точки введения транспедикулярного винта необходимо использовать следующие анатомические ориентиры: поперечные отростки, суставные отростки. Через поперечные отростки проводится горизонтальная линия, а через суставные - вертикальная.

На 2-3 мм латеральнее пересечения этих линий проецируется корень дуги позвонка, через эту точку и необходимо вводить транспедикулярный винт под углом 15°. Следует помнить, что при наличии выраженного противоискривления имеется торсионно-ротационная деформация позвонка, учитывая это, врач должен четко представлять пространственно положение корня дуги. Перед введением винта с помощью шила с ограничителем или ложечки Фолькмана формируется канал в корне дуги, устанавливается метка и производится контрольная рентгеноскопия с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП) в двух проекциях. После подтверждения, что метка располагается в корне дуги позвонка, она удаляется и через сформированный канал вводится транспедикулярный винт. Затем выполняется повторная рентгеноскопия.


После установки крючков и винтов берется стержень, изгибается по грудному кифозу и поясничному лордозу, устанавливается на крючки и винты в плоскости сколиотической деформации и фиксируется к ним гайками. Далее проводится ротация стержня на 90° в вогнутую сторону -выполняется «деротационный маневр».

Таким образом, плоскость изгибов стержня из фронтальной плоскости переводится в сагиттальную и наряду с коррекцией сколиотической деформации формируются грудной кифоз и поясничный лордоз. Затем устанавливаются крючки и стержень с выпуклой стороны. После этого стержни соединяются между собой с помощью поперечных планок (DTT), формируя замкнутую прямоугольную систему.

Следует заметить, что при тяжелых деформациях выполнение «деротационного маневра» не всегда возможно, тогда с вогнутой стороны устанавливается дополнительный короткий стержень на центральный угол основной деформации и второй длинный на концевые позвонки основной дуги (рис. 7).


При крайне тяжелых сколиозах возможна установка и трех стержней с вогнутой стороны. Стержни изгибаются для сохранения сагиттального баланса: короткий по грудному кифозу, длинный по грудному кифозу и поясничному лордозу.

После дистракции стержни притягивают друг к другу с помощь DTT, что позволяет получить дополнительную коррекцию деформации.

После окончательного монтажа металлоконструкции выполняется задний спондилодез. Для этого производится декортикация дужек позвонков, выполняется резекция суставных отростков и на задние элементы позвоночника (дужки, суставные и поперечные отростки) укладываются аутотрансплантаты, в качестве которых мы используем резецированные остистые, суставные отростки- при необходимости дополнительно берутся аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости. Наряду с аутотрансплантатами возможно использование и консервированных аллотрансплантатов.

Рана послойно ушивается с оставлением активного дренажа на 24-48 ч. Пациенты носят в течение недели после операции корсет ленинградского типа и после заживления раны (через 12-15 дней после операции) их выписывают.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов