Дефекты развития и заболевания грудного отдела позвоночника у детей и подростков

Видео: Джану Ширшасана — Поза головы на колене

Грудной отдел позвоночника является относительно небольшим, но важным сегментом грудной клетки. Дефекты развития и деформации позвоночника, в основе которых чаще всего лежит торсия (скручивание) позвонков, почти всегда сопровождаются вторичными деформациями грудной клетки, приводящими к серьезным функциональным и косметическим проблемам. Поэтому в настоящем руководстве необходимо рассмотрение дефектов развития грудного отдела позвоночника.

Вместе с тем изолированное рассмотрение патологии только грудного отдела позвоночника невозможно, так как изменения в нем всегда сопровождаются изменениями в шейном и поясничном отделах.

Сколиоз

Обшие положения

Термин «сколиоз» был предложен Галеном и означает боковое искривление позвоночника, т.е. деформация во фронтальной плоскости. Однако истинный сколиоз - это сложная многоплоскостная деформация, определяющим фактором развития которой является торсия (скручивание) позвонков. Первое точное описание сколиоза, по свидетельству G. Hue и P. Brisard принадлежит Амбруазу Паре. В настоящее время под сколиозом следует понимать стойкую деформацию позвоночника во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях, вовлекающую в патологический процесс туловище и приводящую к нарушению функции внутренних органов, в первую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Сколиоз как самостоятельное заболевание в зарубежной литературе называется идиопатическим. В нашей стране идиопатический сколиоз часто называют диспластическим, когда имеются признаки диспластического развития (гипермобильность суставов, дисплазия поясничнокрестцового отдела и т.д.). Идиопатический, или диспластический, сколиоз это одно и то же заболевание, при котором сколиоз является первичным, что было доказано А.И. Казьминым и соавт. Существует более 80 различных нозологических форм, при которых сколиоз является симптомом данных заболеваний (нейрофиброматоз, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, болезнь Шарко-Мари, опухоли позвоночника, спинного мозга и т.д.). В практической деятельности врачи чаще всего сталкиваются с идиопатическим или диспластическим сколиозом, а также с врожденным сколиозом, когда имеются пороки развития позвоночника и ребер.

История хирургического лечения идиопатического сколиоза и реберного горба

Хирургическое лечение идиопатического сколиоза начинается с IXX века, тогда авторы выполняли операции на мышцах, различные виды миотомий мышц спины (Guerrin, 1839- Malgaigne, 1844). Loffler пересекал m. erector trunci с вогнутой стороны поясничного искривления над гребнем подвздошной кости. Krukenberg (1917) выполнял миотомию подвздошнопоясничной мышцы с вогнутой стороны искривления. В нашей стране миотомий выполняли Т.С. Зацепин и Е.Э. Абарбанель (1926). Однако эти операции не приводили к положительному результату в отдаленном периоде и как самостоятельные в дальнейшем не применялись. Вместе с тем миотомий послужили толчком к развитию операций, направленных на мобилизацию позвоночника: «либерации» позвоночника по Meier (1918), Gruca (1958), тенолигаментокапсулотомии по Л.И. Шулутко (1960) и т.д.

Топографо-анатомические изменения грудной клетки при сколиозе

Так как сколиотическая деформация позвоночника сопровождается реберной деформацией, то, естественно, были разработаны и применялись различные виды операций, направленных на исправление реберного горба. Прежде чем описывать данные операции, считаем необходимым остановиться на топографо-анатомических изменениях грудной клетки при правостороннем грудном сколиозе.



При сколиотической деформации в первую очередь развивается торсия позвонков, максимально выраженная на вершине деформации. В связи с этим деформируются и ребра. Как видно на рис. 1 и 2, на вершине деформации с правой стороны деформации с дорсальной поверхности отмечается выступание ребра кзади, т.е. формируется реберный горб, слева на вогнутой стороне деформации с дорсальной поверхности - западение ребра. По передней поверхности грудной клетки реберная деформация является обратной: с правой стороны деформации имеется реберное западение, а с левой стороны - реберное выбухание, так называемый передний реберный горб. Грудина смещается в противоположную от направления деформации позвоночника сторону.





Если говорить об изменении грудной клетки и ребер на протяжении всей деформации, то необходимо отметить следующие особенности. Максимальной деформации подвергаются ребра на вершине деформации, в дистальных направлениях от вершины эти изменения менее выражены. На выпуклой стороне деформации межреберные промежутки расширены, а с вогнутой стороны - сужены (рис. 3, 4). При этом необходимо отметить, что с вогнутой стороны ребра отходят от позвоночника в горизонтальном направлении и в области вершины деформации могут наслаиваться друг на друга (особенно при сколиозах IV степени).



На рис. 3 и 4 хорошо видно наслаивание друг на друга IV ребер с вогнутой стороны искривления позвоночника. С выпуклой стороны, напротив, происходит расширение межреберных пространств, а ход ребер приближается к вертикальному. При крайне тяжелых сколиозах с выпуклой стороны деформации на вершине искривления ребра практически синостозируются с телами позвонков. Ребра, расположенные выше деформации, идут в вертикальном направлении, а ниже деформации -в горизонтальном и происходит их наслаивание друг на друга. По форме реберные горбы бывают пологими и остроконечными. Пологая реберная деформация отмечается при грудных, грудопоясничных и комбинированных сколиозах III степени, остроконечная, как правило, - при шейно-грудных и грудных сколиозах IV степени.

А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов