Деформации грудной клетки. Килевидная деформация грудной клетки

Видео: Операция Абрамсона (лечение килевидной грудной клетки)

Килевидная деформация грудной клетки

Килевидная деформация, представляющая собой выступание грудной стенки кпереди, встречается менее часто, чем воронкообразная, и, по нашим данным, составляет около 15% всех деформаций грудной клетки. Килевидная грудь включает в себя несколько компонентов деформации, при этом поражение реберных хрящей может быть одно- или двусторонним, а грудина выступает кпереди в верхнем или нижнем отделе. «Куриная» грудь бывает также одним из компонентов «смешанных» деформаций, с за падением хрящей на одной стороне и выступай нем на другой или с ротацией грудины.

В клинической практике наиболее часто встречается вариант, когда имеется симметричное выступание нижних реберных хрящей и тела грудины — грудино-хрящевой (chondrogladiolar) вид (рис. 15-5В). Реже отмечаются асимметричные деформации с односторонним выступанисм реберных хрящей и совсем редки смешанные деформации.

При необычном варианте верхней или «рукояточно-хрящевой» (chondromanubria) деформации рукоятка грудины и верхние реберные хрящи выступают кпереди, а тело грудины по отношению к выступающим отделам западает.
Этиология килевидной деформации неизвестна. Встречаясь у мальчиков в три раза чаще, чем у девочек, она обычно проявляется в детском и юношеском возрасте, в отличие от воронкообразной груди, которая видна, как правило, уже при рождении или в течение первого года жизни. Килевидная же деформация при рождении отмечается у трети больных, имеющих эту патологию, и почти у половины она проявляется лишь после начала пубертатного «рывка» в росте. У 26% пациентов с куриной грудью деформации грудной клетки имеются и у других членов семьи. Частота сочетания со сколиозом такая же, как и при воронкообразной деформации — у 15% больных, а в семье сколиоз отмечается у 12% пациентов.

У маленьких детей с килевидной грудью, особенно если она сочетается со сколиозом или имеет очень тяжелую степень деформации, следует подозревать синдром Марфана.

Состояние сердечно легочной системы. Изменений со стороны сердечно-легочной системы при килевидной деформации обычно не отмечается, а потому принятие решения об операции основывается лишь на тяжести деформации. Иногда пациенты могут предъявлять жалобы на повышенную чувствительность или болезненность и области выступающей грудины, что, как правило, связано с локальной травмой.

История хирургического лечения. Все 4 последних десятилетия, с тех пор, как впервые была осуществлена коррекция килевидной деформации, методы хирургического лечения продолжали неуклонно развиваться. Пионером на этом пути был Равич, который в 1952 г. произвел вмешательство при «рукояточно-хрищеиом» варианте порока путем резекции множественных деформированных реберных хрящей и двойной остеотомии грудины.

Последующие операции включали резекцию передней части грудины и даже поднадкостничную резекцию всей грудины. Подобные попытки коррекции деформации в основном оказались безуспешными.

Методы, распространенные в настоящее время и впервые примененные в 1963 г., заключаются в резекции реберных хрящей (субперихондральной) и нижнего отдела грудины с перемещением прямых мышц к оставшейся части грудины.

В последующем, в 1973 г., были предложены способы, подразумевавшие субперихондральную резекцию выступающих реберных хрящей и сохранение при этом всей грудины. Переднее же ее выступание корригировалось путем передней поперечной остеотомии и перелома задней части, что позволяло переместить грудину кзади. Данная техника продолжает использоваться и сегодня, с прекрасными результатами (рис. 15-6).
Рис. 15-6. А, Лечение грудино-хрящевой деформации. Единичная или двойная остеотомия после обнажения и резекции реберных хрящей производится так же. как при воронкообразной деформации. Это позволяет сместить грудину кзади в нормальной положение.
B. Лечение комбинированной деформации грудной клетки- Полная и симметричная резекции реберных хрящей (от третьего до седьмого) с последующей поперечной коррекцией (0—10 градусов) путем клиновидной остеотомии грудины. Ушивание грудииы позволяет осуществить как переднее, так и ротационное ее смешение.
C. Деформированная грудина в боконой проекции. Схема широкой китовидной остеотомии, которую производят в области перехота тела грудины в рукоятку. После завершения остеотомии верхнюю часть грудины смещают кзади, и фиксация ее обеспечивается только за счет прикрепления к первому ребру. Нижняя часть грудины гиперкорригируется на 20—35 градусов (справа).
Результаты и осложнения. Современные методы коррекции дают в общем хорошие результаты. Необходимость в интраоперационной гемотрансфудии возникает редко. Пневмоторакс является нечастым осложнением и требует, как правило, лишь аспирации воздуха. Рецидивы развиваются редко и обычно у тех пациентов, которые подвергаются оперативному вмешательству до полного завершения роста и развития и при этом производится лишь односторонняя резекция пораженных реберных хрящей.

К подобных ситуациях в процессе продолжающегося роста может разниться выступание  хрящей на противоположной стороне. Стойкая, трудно поддающаяся исправлению деформация отмечается также после неадекватно проведенной первоначальной резекции деформированных отделов. В таких случаях деформация обусловлена обычно нижними реберными хрящами, образующими реберную дугу.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер