Деформации грудной клетки. История хирургического лечения

Видео: воронкообразная деформация грудной клетки - Филатовская больница

История хирургического лечения. Первые операции по поводу воронкообразной деформации грудной клетки были осуществлены Meyer и Sauerbruch в 1911 г. и 1913 г. С тех пор методы коррекции существенно изменились. Ravilch в 1949 г. описал вмешательство, включавшее: (1) иссечение всех деформированных реберных хрящей с надхрящницей, (2) отделение мечевидного отростка от грулины, (3) отделение от грудины межреберных мышечных пучков и (4) поперечную остеотомию грудины. Эта операция позволяла сместить грудину кпереди с помощью спин Киршнера.

В 1958 г. Welch описал метод коррекции воронкообразной деформации, подчеркнув необходимость полного сохранения футляров (реберных хрящей) из надхрящницы и верхних межреберных мышечных пучков. Он производил остеотомию грудины и переднюю фиксацию ее шелковыми швами. При использовании данного метода были получены прекрасные результаты.

Другие авторы применяли фиксацию грудины с помощью подпорки, дабы обеспечить раннюю ее стабильность в передней позиции. К сожалению, не было проведено ни одного выборочного исследования по сравнению этих двух методов и их отдаленных результатов. Сообщалось лишь о результатах (одинаковых) каждого из этих методов в отдельности: в одной публикации говорилось у 92% удовлетворительных исходов при использовании под-норок у 1112 больных, а в другой серии — у 91 % удовлетворительных результатов применения метода без подпорок у 392 пациентов.

Некоторые исследователи сделали выводы о том, что внутренняя подпорка не обладает дополнительными преимуществами, зато иногда вызывает серьезные осложнения. Однако справедливость подобного заключения у многих вызывала сомнения. Описан также метод фиксации на «треножнике», подразумевающий заднюю остеотомию грудины, субперихондральную резекцию нижних деформированных реберных хрящей и косое разделение нормальных второго и третьего реберных хрящей. Эти разделенные в косом направлении хрящи помещаются и укрепляются с захождением друг на друга, что обеспечивает поддержку грудины в переднем положении. Имеются сообщения о 100% удовлетворительных результатов (45 пациентов) при использовании данного метода.

Была также описана техника «поворота» грудины, использованная первоначально в Японии. Грудина при этом играла роль «свободного трансплантата», который ротировался на 180 градусов и прикреплялся к реберным хрящам, от которых грудина сначала отделялась. У детей с воронкообразной деформацией применение столь радикального полхода было ограничено из-за риска серьезных осложнений в случае присоединения инфекции, а также в связи с наличием альтернативных, менее сложных методов.

До настоящего времени в арсенале хирургического лечения воронкообразной деформации по-прежнему остается много методов, однако ни один из них не принят всеми как оптимальный. При каждом имеется риск поздних рецидивов, которые не могут не вызывать беспокойства хирургов, занимающихся лечением этой патологии. Применяемый нами способ реконструкции показан на рисунке 15-4.

Рис. 15-4. А. Поперечный разрез проводят ниже и кнутри от сосковых лнннй на месте будущей складки пол молочными железами. Большую грудную мышцу вместе с частью малой грудном и передней зубчатой мышцы отделяют от грудины и поднимают.
B. Лоскут грудной мышцы отделяют путем введения рукоятки от скальпеля в направлении прямо к реберному хрящу после того, как поднята медиальная часть мышцы. Рукоятку ножа перемешают имеете: с изогнутым крючком, которым оттягивают мышцу кпереди. Переднее отведение мышц во премя разделения позволяет определить бессосудистую зону в околососкопой области и избежать внедрения в межреберные мышечные пучки.
C. Субперихондральная резекция реберных хрящей разрез надхрящницы спереди. Надхрящницу отделяют от реберных хрящей в бессосудистой зоне. Дополнительные разрезы надхрящницы под углом в 90 градусов (к продольному разрезу) в каждую сторону в месте се соединении с грудиной (вставка) позволяют «подойти» к задней стенке реберного хряща.

Г), Хрящи в области соединения их с грудиной отделяют скальпелем, используя перихондральный элеватор Велча (Welch), который держат сзади, полнимая им хрящ и защищая средостение (вставка). Отделенный хрящ можно затем захватить зажимом Аллиса (AHis), поднять и «оторвать» от костно-хрящевого соединения.

Рис. 15-4.
Е. Остеотомию грудины осуществляют на уровне последнего сформированною хряща (и основном третьего, иногда второго) и заднего изгиба грудины. Дна поперечных разреза грудины на расстоянии 2—4 мм друг от друга производят пневматической дрелью.
Р. Подняв двумя зажимами нижнюю часть грудины, отделяют от нее электрокоагулятором чечевичный отросток, что позволяет войти в ретростернальное пространство и уже под контр» 1ем глаза, избегая повреждения плевры, отделить шестой и седьмой перихондральные футляры.
G, Грудину в области остеотомии ушивают несколькими толстыми шелковыми швами, при этом ассистент приподнимает грудину большим пальцем или каким-либо инструментом.
II, Коррекция деформации грудины достигается благодяря клиновидной остеотомии, переводящей грудину кпереди в положение гиперкоррекции.
I, Грудные мышцы ушивают по средней линии, полностью закрывая ими всю грудину. Прямые мышцы затем подшивают к грудным.

Вторичная реконструкция рецидивных деформаций технически значительно более сложна, чем первичная, н связи с наличием рубцово измененных и деформированных реберных хрящей. Повторные операции сопровождаются также большей кровопотерей и послеоперационными дыхательными расстройствами. Для обеспечения благоприятных исходов в подобных случаях решающую роль играет прочная фиксация грудины в передней позиции. Рецидив — частое осложнение в таких ситуациях, поскольку реберные хрящи плохо регенерируют после повторных операций и нс способны поддерживать грудину, когда удаляются подпорки.

Результаты и осложнения. Круг осложнений после хирургической коррекции воронкообразной деформации достаточно невелик. Пневмоторакс возникает редко и требует лишь аспирации воздуха. Если это частичный пневмоторакс, можно ограничиться тщательным наблюдением. Повреждение легкого с длительным подтеканием воздуха, требующее постановки дренажа в плевральную полость, встречается не часто. Редко развивается и раневая инфекция, гематома или расхождение краев раны.

Кровохарканье, гемоперикард или перикардиальный выпот отмечаются в основном в тех случаях, когда производится ретростернальная фиксация. При первичной реконструкции с применением электрокоагулятора гемотрансфузия требуется редко, при повторных же вмешательствах необходимость в ней возникает, как правило. Частота тяжелых рецидивов, по данным литературы, составляет 3—5%, небольшие рецидивы с развитием центрально расположенной «впадины» грудной клетки возникают у 5—10% больных.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер