Трансартикулярная фиксация с1-2 винтами

Видео: Установка абатмента MIS с динамометрическим ключом

Может быть использована в дополнение к фиксации С1-2 проволокой и костным трансплантатом (напр., метод Дикмана и Зоннтага) для достижения необходимой стабилизации без необходимости ношения после операции внешней шины или в случаях, когда сломана или отсутствует дуга С1. Главной опасностью этой операции является возможность повреждения ВА.

Отбор больных

Может быть использована у пожилых больных или больных с РА, тогда, когда ожидается, что для наступления сращения потребуется длительное время или у тех больных, у которых не удалось добиться сращения путем спондилодеза С1-2 проволокой. Также показана для молодых людей с растяжением связок.

Всем больным необходимо делать КТ шейного отдела с тонкими срезами от уровня затылочных мыщелков до С3 с сагиттальными реконструкциями через С1-2 суставы с обеих сторон для определения, нет ли на предполагаемом пути винтов ВА. Также риск повреждения ВА можно уменьшить, используя реконструкцию КТ изображений вдоль планируемой траектории введения винтов (в направлении от точки на 4 мм выше нижней фасетки С2 к точке переднего выступа на дуге С1).

Техника

Имеется целый ряд наборов инструментов для этой операции, каждый со своими особенностями. Нижеследующая информация касается принципов, общих для многих или всех вариантов.

Положение

На спине, голова фиксирована головодержателем Майфилда с несколько приподнятым подбородком. Во время операции используется боковая флуороскопия, хотя некоторые авторы рекомендуют флуороскопию в двух плоскостях.

Доступ

Используется стандартная срединная задняя ламинэктомия от затылочной кости до остистого отростка С3. Обнажают дужки С1 и С2 до наружной стороны нижнего суставного отростка С2. С помощью небольшой изогнутой кюретки определяют положение латеральной стенки спинномозгового канала. Кюретаж С1-2 межпозвоковых  суставов приводит к более прочному артродезу, а кроме того позволяет видеть сверло при прохождении через сустав.

Место введения винта: 1-2 мм выше межпозвонкового сустава С2-3 по середине межсуставной части. Траекторию введения винта определяют по флуороскопии с помощью К-проволоки, которую помещают сбоку на шее в качестве направителя так, чтобы она проходила через нижний суставной отросток С2, межсуставную часть, верхний суставной отросток и через С1-2 сочленение в боковую массу С1. Это позволяет определить нужное место для направителя сверла через отдельную колотую рану обычно на уровне Т1-2 в 2-3 см от средней линии.

Затем под визуальным контролем просверливают первое отверстие так, чтобы оно имело строго парасагиттальное направление (полезно встать на 1-2 подставки, чтобы избежать некоторого отклонения от желаемого направления). Флуороскопический контроль обеспечивают направление на боковую массу С1. Ассистент может уменьшить нарушение оси на атланто-аксиальном уровне, удерживая С1 или С2 перед тем как просверливать межпозвонковый сустав С1-2. Для &darr- риска повреждения ВА в пределах межсуставной части сверло следует держать как можно дорзальнее. Затем пробивают первое отверстие и вводят в него титановый винт с полной резьбой. Если после просверливания и пробивания первого отверстия возникает активное кровотечение (а не просто подкравливание из кости), можно думать о повреждении ВА. Винт все равно можно ввести, но противоположное отверстие для другого винта делать не следует. Если нет никаких противопоказаний, то ту же процедуру повторяют на другой стороне. После введения винтов производят задний спондилодез (напр., по методу Дикмана-Зоннтага). Наружную иммобилизацию после операции обычно не используют.

Результаты

Частота наступления сращения составляет 99% при отсутствии осложнений. Главным потенциальным осложнением является повреждение ВА.

Забор костного трансплантата из задней ости подвздошной кости

Вертикальный разрез сразу же медиальнее задней верхней ости подвздошной кости позволяет избежать верхних ягодичных нервов.

Видео: Купить велосипед. Часть 7 — Как натянуть цепь на велосипеде

Положение задней верхней ости у толстых пациентов соответствует «ямочке Венеры». Разрез производят сразу латеральнее нее. Остерегайтесь принять крестец за заднюю верхнюю ость позвздошной кости.

Отсекают большую ягодичную мышцу от латеральной поверхности поднадкостнично. Для того, чтобы избежать возникновения перелома подвздошной кости для отрубания трансплантата следует пользоваться широким остеотомом. Остерегайтесь проходить глубже внутренней кортикальной поверхности гребня для того, чтобы не провалиться в таз, что может привести к возникновению внутрибрюшной гематомы. Другим возможным осложнением является продолжение в большую седалищную вырезку, где можно повредить ягодичные артерии и седалищный нерв. После того, как трансплантат получен и губчатая кость обработана долотом, обнаженную поверхность кости следует промазать воском. Рану зашивают с оставлением закрытой дренажной системы для &darr- риска образования локальной гематомы.

Гринберг. Нейрохирургия