Передняя фиксация зубовидного отростка винтами

Введение

Комплекс С1-С2 обеспечивает 50% осевого вращения головы. В результате лечения переломов зубовидного отростка путем спондилодеза С1 и С2 возникает значительное ограничение подвижности (однако, со временем наступает некоторая компенсация за счет нижележащих шейных позвонков). Целью фиксации переломов зубовидного отростка винтами является восстановление его целостности без нарушения нормальной подвижности.

Стабильность в С1-2 суставах зависит от целостности зубовидного отростка и поперечной связки атланта (это наиболее важная структура, удерживающая зубовидный отросток в правильном положении по отношению к передней дуге С1).

Диагностика

Требуется полное рентгенологическое обследование шейного отдела, включая снимок зубовидного отростка через открытый рот. Для исключения повреждения поперечной связки атланта рекомендуется МРТ. Для определения направления линий перелома и уточнения целостности задних элементов рекомендуются реконструкции КТ изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Если результаты КТ недостаточно четкие, можно произвести комплексную томографию в разных положениях.

Показания

Вправимый перелом II^-го типа (а также III^-го типа, если линия перелома находится в ростральной части тела С2 у пожилых пациентов, у которых при иммобилизации может не быть такого же сращения, как у более молодых пациентов) при неповрежденной поперечной связки атланта. Спорным требованием является давность перелома <6 мес.

Противопоказания

1.      переломы тела С2 (за исключением ростральных переломов III^-го типа)

2.      повреждение поперечной связки атланта: определяется по МРТ. Его можно предполагать в том случае, когда смещение латеральных масс С1 по отношению С2 превышает 7 мм (правило Спенса)

3.      большая щель перелома зубовидного отростка

4.      невправимый перелом

5.      некоторые авторы считают противопоказанием отсутствие сращения &ge-3 нед, т.к. при этом наблюдается меньший процент успешных операций

6.   пациенты с короткой, неподвижной шеей и/или бочкообразной грудной клеткой: у них трудно обеспечить необходимый угол введения винтов. Это неудобство позволяет преодолеть инструменты Ричард-Нефью (канюлированные изгибаемые дрель, пробойник и отвертка)

7.      патологический перелом зубовидного отростка

8.      линия перелома имеет косое направление во фронтальной плоскости (при закручивании винтов может произойти смещение фрагментов)

Техника

Для облегчения проведения операции предложены различные инструменты. Нижеследующая информация касается принципов, общих для многих или всех вариантов (напр., подробности использования инструментария фирмы Эскулап, Сан Франциско, Калифорния см. Афельбаум). Во время операции требуется проведение одновременной флуороскопии в двух плоскостях (передне-задней и боковой) (использование одноплоскостного устройства крайне затруднительно). Рекомендуется эндоскопическая интубация больного, находящегося в сознании. Анестезиолог должен находиться у ножного конца стола.

Положение

На спине с тракцией шеи по Холтеру. Рот тампонируют рентгенопрозрачным материалом (для получения трансоральных снимков в передне-задней проекции, для этого вполне подходит марлевый валик). Шея в положении разгибания (это принципиально важно для проведения операции). Если имеется ретролистез зубовидного отростка, шею следуют согнуть несколько меньше. Если при флуороскопии нельзя получить адекватных изображений зубовидного отростка в передне-задней и боковой проекциях, операцию следует прекратить.

Доступ

Разрез по Кловарду на уровне »С5-6 и такой же доступ как и при передней шейной дискэктомии (с отведением длинных мышц шеи и установкой самоудерживающегося ретрактора Каспара). Для препаровки вверх кпереди от длинных мышц шеи в мягких ареолярных тканях вплоть до С2 используют Китнер и устанавливают верхний крючок ретрактора.

Процедура

Под контролем флуороскопии вводится К-проволока и затем фиксируется в желаемом месте введения винта у нижнего края С2 (некоторые хирурги предпочитают вводить 2 винта, если имеется достаточно для них места, однако это может привести к ¯- поверхности кости, которая может срастаться, и частота наступления сращения одинаковая). Для просверливания над К-проволокой у передней поверхности С3 и диска С2-3 используют полое сверло 7 мм. Устанавливают направительную трубку и штырь вводят в С3. После этого делают окончательное сопоставление осей сверла и зубовидного отростка.

Удаляют К-проволоку и под контролем флуороскопии просверливают первое отверстие на всю глубину до кортикальной поверхности верхушки зубовидного отростка так, чтобы он не раскололся (зона непосредственно прилегающая к верхушке является безопасной). В соответствии с калибром сверла подбирают нужный винт. Убирают внутренний направитель дрели и пробивают весь ход до верхушки зубовидного отростка.

С помощью направителя сверла вводят титановый винт с частичной резьбой. Если используется второй винт, он может иметь полную резьбу. В случаях застралего несращения перед тем как продвигать винт двусторонней кюреткой освежают место перелома. Винт(ы) должен(ны) плотно прилегать к нижнему краю С2.

В конце операции проверяют целостность поперечной связки слегка сгибая шею под контролем флуороскопии в боковой проекции. Некоторые хирурги используют шейный головодержатель в течение 6 нед, а другие вообще не используют его

Результаты

Для наступления сращения требуется &asymp-3 мес (при хроническом отсутствии сращения больше). При переломах давностью <6 мес частота наступления сращения составляет 95%. При хроническом отсутствии сращения давностью >6 мес имеется серьезный риск проблем, связанных непосредственно с используемым оборудованием (поломка винтов или их выпадение). В этих случаях частота наступления костного сращения составляет 31%, а предполагаемого фиброзного сращения 38%. Поэтому в случаях хронического отсутствия сращения >6 мес, вероятно, предпочтительнее будет произвести С1-2 артродез кроме тех случаев, когда ради сохранения движений идут на риск неудачи и последующей повторной операции.

Средняя частота технических осложнений составляет &asymp-6% (2% неправильное положение винтов, 1,5% последующее смещение винтов).

Гринберг. Нейрохирургия