Неотложная помощь при повреждениях шейного отдела позвоночника

Трудно представить себе более обескураживающее травматическое поражение, чем острая тетраплегия. Поскольку регистрация травм в общенациональном масштабе не ведется, действительная частота повреждений шейного отдела позвоночника неизвестна. По оценке J. F. Kraus и соавт., частота свежих повреждений спинного мозга достигает 50 на 1 млн населения, что в США составляет примерно 11 200 новых пострадавших ежегодно. Их них 4200 человек погибают до госпитализации, 1150 умирают во время пребывания в стационаре и лишь 5850 пациентов выписываются из госпиталя.

Число выживших с полным или частичным параличом вследствие травмы достигает 145—170 тыс. Прямые и косвенные расходы на лечение впервые (или вновь) пострадавших составляют в США ежегодно 380 млн долларов (по данным 1980 г.). Среди таких пациентов преобладают молодые мужчины (до 20 лет), попавшие в автодорожную катастрофу. На долю автодорожных происшествий приходится наибольшее количество (41 %) травм, сопряженных с повреждением спинного мозга- затем (по убывающей частоте) следуют падения с высоты (13 %), огнестрельные ранения (9 %) и различные травмы, полученные во время отдыха (5 %).

Лечение

При неотложном лечении пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника приоритет отдается выполнению трех основных задач. Прежде всего это обеспечение проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции и стабильной гемодинамики. Следующей задачей является сохранение остаточной функции спинного мозга путем стабилизации позвоночника и предупреждения вторичных повреждений спинного мозга. Третьей важнейшей задачей является проведение лечебных мероприятий, направленных на максимальное использование имеющихся возможностей для восстановления функции спинного мозга.

При оказании неотложной помощи следует избегать возможных вторичных повреждений, обусловленных неправильным перемещением пациента при неполноценной иммобилизации позвоночника. Вторичные повреждения могут возникнуть и вследствие гипоксемии, отека, неустраненного сдавления спинного мозга (извне) или в результате шока, снижающего перфузию поврежденного участка спинного мозга. Каждый из названных факторов может способствовать нарастанию неврологических нарушений и ухудшить перспективы выздоровления пациента.

Догоспитальная помощь

Специалист по оказанию неотложной медицинской помощи, прибыв на место происшествия, должен действовать в соответствии с основным принципом первой помощи при травме — обеспечить поддержание жизненно важных функций организма. Сразу же после устранения факторов, способных вызвать дополнительные повреждения, следует осмотреть голову и шею пострадавшего- для иммобилизации позвоночника используются шины и воротники. Степень иммобилизации, обеспечиваемая шейным воротником, вариабельна — от минимальной (при мягком шинировании) до существенной, но неполной (при наложении полужестких воротников). Воротник, однако, не обеспечивает достаточной иммобилизации С1 и С2. Полужесткий воротник используется в качестве дополнительного средства иммобилизации при транспортировке и перемещении пострадавшего.

То обстоятельство, что пострадавший способен к самостоятельному передвижению на месте происшествия не исключает необходимости в хорошей иммобилизации всего позвоночника. Восстановление связок и консолидация переломов происходят в течение 6—12 нед. Пациенты далеко не всегда способны выдержать столь длительную иммобилизацию- в подобных случаях возможно развитие острой тетраплегии даже в условиях стационара.

У пациентов с гипотензией восполнение объема крови осуществляется вплоть до исключения скрытого кровотечения. В сочетании с восстановлением объема могут использоваться пневматические брюки, обеспечивающие повышение периферического сосудистого сопротивления.

Оценка состояния и реанимация в ОНП

Лечение пациента с известным или возможным повреждением шейного отдела позвоночника проводится врачом ОНП в той последовательности, которая изложена в усовершенствованном курсе реанимации при травме. Оцениваются проходимость дыхательных путей, вентиляция легких и циркуляция- имеющиеся нарушения корректируются наряду с обеспечением иммобилизации шейного отдела позвоночника. После иммобилизации пациента укладывают на левый бок, так что в случае регургитации и неадекватного отсасывания проходимость дыхательных путей сохраняется.

Реанимационные мероприятия включают катетеризацию вены с последующим восполнением объема циркулирующей крови, введение назогастрального зонда и катетера Фолея. Назогастральный зон ограничивает риск регургатации вследствие расширения желудка. Катетер Фолея вводится с целью контроля количества выделяемой мочи, сбор которой осуществляется после устранения острого расширения мочевого пузыря. Затем следует получить рентгенограммы шейного отдела позвоночника (в том числе в боковой проекции), грудной клетки и таза.

На втором этапе осуществляется оценка двигательной функции, болевой и проприоцептивной чувствительности, диафрагмального дыхания, рефлексов, мышечного тонуса конечностей, ректального тонуса, периректальной чувствительности, смыкания век, бульбокавернозного рефлекса и приапизма. При неполном осмотре пропускается оценка функции задних спинномозговых структур (вибрация, проприоцептивная и тактильная чувствительность, движение), которая имеет значение при идентификации переднего спинномозгового синдрома. Оценка неврологических расстройств в окружности ануса исключительно важна для идентификации нарушений на крестцовом уровне и, следовательно, определения неполного повреждения. Отсутствие рефлекторной активности свидетельствует о спинальном шоке.

Подобное неврологическое обследование проводится достаточно быстро- полученные данные должны четко регистрироваться. Любое изменение в сторону улучшения или ухудшения будет иметь существенное значение при лечении пациента нейрохирургом.

При спинальном нейрогенном шоке отмечаются гипотензия, парадоксальная брадикардия, теплая и сухая кожа, а также адекватный диурез. У пациентов с возможными множественными повреждениями и острой тетраплегией или оценкой жизненно важных признаков, указывающих на спинальный нейрогенный шок, следует исключить все причинные факторы шока (в том числе геморрагические, механические и кардиогенные). Неотложное обследование после осмотра пациента включает ЭКГ, перитонеальный лаваж, анализ мочи и получение необходимых рентгенограмм.

Если после выявления и коррекции скрытой кровопотери или других причинных факторов шока у пациента сохраняется гипотензия, то артериальное давление может поддерживаться инфузией допамина. Молодые пациенты с неизмененной сердечно-сосудистой системой при развитии острой тетраплегии хорошо приспосабливаются к систолическому давлению в диапазоне от 80 до 100 мм рт.ст. Значения оптимального давления, которое следовало бы поддерживать, не известны. Однако, как установлено в эксперименте на животных (и теоретически у человека), артериальное давление, близкое к норме, способствует достаточному перфорированию поврежденных участков спинного мозга.

На раннем этапе лечения не исключено избыточное введение растворов, поэтому жидкостная терапия должна проводиться под контролем ЦВД или давления в легочной артерии (с помощью катетера Свана-Ганца) и диуреза (катетер Фолея). G. A. Meyer и соавт. при анализе опыта, полученного во Вьетнаме, отметили, что у 4 из 9 пациентов с острой тетраплегией развился отек легких из-за избыточного введения жидкостей в ходе реанимации.

После завершения всех процедур и мероприятий (первый осмотр пациента, реанимация, серийное рентгенологическое исследование и второй осмотр) наличие или отсутствие повреждения позвоночника или спинного мозга становится очевидным. В случае неопределенности диагноза пациента следует уложить на ровную поверхность до окончательного решения этого вопроса. Пациент должен оставаться в том же положении, если существует неясность в отношении стабильности или нестабильности повреждения в шейном отделе позвоночника. В случае идентификации повреждения позвоночника или спинного мозга проводится консультация с нейрохирургом.

В отношении использования стероидов высказываются противоречивые мнения, однако на практике часто применяются схемы нагрузочного внутривенного введения препарата в высоких дозах, например 15 мг метилпреднизолона или 1 мг преднизона на 1 кг массы тела. Высокие дозы стероидов продолжают применяться в повседневной практике, несмотря на ряд исследований, показавших отсутствие эффекта при их введении.

Вытяжение

Основным средством сохранения и восстановления функции спинного мозга является устранение любого внешнего давления на него. Первым мероприятием в этом плане является устранение смешения шейных позвонков. Накладывается скоба Гарднера — Велса и пациента осторожно помещают на кровать с приподнимающимся головным концом. Позвоночник затем иммобилизуют с помощью костного вытяжения, используя грузы от 2 до 4,5 кг. Вес постепенно увеличивают каждые 15 мин до определенных пределов (4,5 кг при повреждениях С1 или С2 и 22,5 кг, а иногда и больше при повреждении в нижнем отделе шейных позвонков).

Тракцию следует осуществлять осторожно с выполнением контрольных рентгенограмм и проведением неврологического обследования. Чрезмерная тракция может стать причиной постоянных неврологических расстройств. Тракцию продолжают до тех пор, пока переднезадний диаметр спинномозгового канала не восстановится по крайней мере до 2/3 его нормальной величины, пока имеются неврологические расстройства или величина межпозвоночного промежутка превышает 5 мм. При этом может потребоваться применение седативных препаратов и мышечных релаксантов.

Если восстановление не может быть достигнуто или сохранено, то обычным решением проблемы является хирургическое вмешательство, а не использование чрезмерной весовой нагрузки или продолжительной тракции. После достижения начального восстановления для дальнейшего вытяжения используется гораздо меньший груз.

Миелография

После уменьшения смещения шейных позвонков или их фрагментов срочная миелография проводится по следующим показаниям:

наличие документированной потери функции спинного мозга с момента первого догоспитального обследования пациента;
диагностика синдрома передней спинальной артерии;
сохраняющаяся деформация позвоночного столба.

Видео: Транспортная иммобилизация. Часть 1: Шлем. Воротник Шанца. Осмотр всего тела

Цель миелографии — определение сдавления спинного мозга костным отломком, межпозвоночным диском или гематомой. Сохраняющееся и неустраняемое сдавление спинного мозга препятствует оптимальному восстановлению его функции и может привести к дальнейшему ухудшению состояния. Миелография выполняется посредством субокципитального прокола, при этом голова пациента согнута кпереди. Анализ миелограмм включает поиск участков смешения спинного мозга, тканей, явно сдавливающих мозг, идентификацию отека или места окклюзии (непрохождение контрастного вещества ниже повреждения).

При проведении компьютерной томомиелографии с метризамидом R. L. Allen и соавт. отметили, что примерно у 24 % (11 из 46) пациентов с острой непроникающей травмой шейного отдела позвоночника может сохраняться значительное сдавление спинного мозга, несмотря на достижение адекватного восстановления.

Смещение

После проведения реанимационных мероприятий и оценки тяжести травмы предпринимаются усилия по сохранению и восстановлению функций спинного мозга. Следующим этапом является устранение смещения костных фрагментов. Пациенты с тяжелым повреждением шейного отдела позвоночника или спинного мозга лечатся в региональном травматологическом центре или в специализированном учреждении. Их транспортировка должна быть максимально ранней и щадящей. Если повреждения спинного мозга у человека прогрессируют с той же быстротой, что и у экспериментальных животных, то восстановление, декомпрессия и активные экспериментальные вмешательства должны осуществляться в пределах 4—8 ч после получения травмы.

Показания к раннему хирургическому вмешательству и оценка его эффективности остаются весьма противоречивыми. F. С. Wagner рекомендует экстренную операцию в следующих случаях:

при остром повреждении спинного мозга с неполной потерей сенсомоторной функции, когда попытка закрытой репозиции оказалась неудачной;
в случае успешной репозиции, но при сохраняющейся (по данным миелографии) компрессии;
при продолжающейся нестабильности костных структур, несмотря на репонирование или при невозможности поддержания достигнутого улучшения.

Тот же автор не рекомендует экстренную операцию пациентам с неполным повреждением спинного мозга, состояние которых улучшается, а также пациентам с полным нарушением проводимости, несмотря на адекватное репонирование поврежденных позвоночных сегментов.

Рентгенография шейного отдела позвоночника

Рентгенография шейного отдела позвоночника производится у всех травмированных пациентов и прежде всего в следующих случаях:

при наличии боли (или болезненности при пальпации) в области шеи;
при жалобах на онемение или парестезию (кратковременную);
при связанной с травмой потере сознания;
при нарушении сознания, например вследствие интоксикации, при наличии признаков повреждения головы или шеи;
при наличии признаков (во время осмотра) поражения спинного мозга;
при повреждениях (особенно множественных), полученных в автодорожных происшествиях или при падении.

Рентгенограммы выполняются в боковой и переднезадней проекциях, а также через открытый рот.

На латеральных снимках обнаруживается 90 % значительных повреждений, при рентгенографии через открытый рот — 10 % и на переднезадних снимках — менее 1 %. Рентгенограммы в других проекциях дают существенную дополнительную информацию, однако наличие повреждения обычно определяется (или по крайней мере подозревается) при получении снимков в трех указанных проекциях.

Беглое прочтение рентгенограмм, особенно при начальном обследовании, вполне допустимо, но их детальная интерпретация должна осуществляться в определенной последовательности.

На хорошем латеральном снимке должны визуализироваться все семь шейных позвонков, включая С7—Т1. Если все семь позвонков не просматриваются, то необходим снимок в проекции Свиммера.
Оценивается состояние превертебральных мягких тканей перед позвоночником: их утолщение на 5 мм (или более) ниже уровня СЗ — С4 предполагает наличие гематомы вследствие перелома.
Каждый позвонок проверяется с целью выявления перелома.
Определяется сохранность всех четырех физиологических изгибов позвоночника и оценивается правильность взаимоотношений остистых отростков. У взрослых передний подвывих в 3—5 мм на хорошем латеральном снимке может соответствовать норме, но для оценки стабильности связок иногда требуются рентгенограммы, полученные в положении осторожного сгибания и разгибания.
Выявляется возможная угловая деформация в шейном отделе, которая превышает 11` в каком-либо межпозвоночном пространстве.
Выявление веерообразного расположения остистых отростков позволяет заподозрить разрыв задней продольной связки.
Поиск латеральных масс, повинных в изменении ротации.
Переднезадний диаметр спинномозгового канала определяется при врожденном или обусловленном спондилезом сужении. Верхняя граница переднезаднего диаметра у взрослых составляет в норме 9,3 мм.
Определяется предентальное пространство: если оно превышает 3 мм у взрослых или 4 мм у детей, то возможно наличие разрыва крестовидной связки, удерживающей зубовидный отросток кпереди от тела С1.
Оценивается атлантоокципитальное соотношение с целью выявления смещения.

Видео: Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Первая помощь

На рентгенограммах, выполненных через открытый рот, определяется перелом зубовидного отростка или тела С2, а также положение С1 относительно С2 и симметричность межпозвоночного пространства С1 - С2.

По данным ретроспективного обзора М. A. Shaffer и Р. Е. Doris, при получении только боковых снимков не удалось обнаружить 6 из 35 переломов или смещений шейных позвонков. На 3 рентгенограммах в боковой проекции повреждение было очень трудно различимым и лучше всего определялось на снимке, выполненном через открытый рот или в модифицированной переднезадней проекции. У пациентов в бессознательном состоянии или при иммобилизации, препятствующей открыванию рта, авторы рекомендуют модифицированную аксиальную проекцию (в положении на спине) для получения рентгенограммы зубовидного отростка, которая вполне заменяет снимок с открытым ртом.

Если после получения качественных рентгенограмм в трех указанных выше проекциях возникает вопрос относительно стабильности поражения, то может быть сделан боковой снимок при сгибании и разгибании шеи. Такие рентгенограммы должны выполняться с максимальной осторожностью и участием врача, помогающего больному произвести медленное сгибание, а затем разгибание шеи. Возможно и получение обычных рентгенограмм или флюорограмм, которые производятся в положении пациента на спине.

При жалобах на боль в шее или парестезии дальнейшие попытки выполнения снимков следует прекратить. Эти снимки не следует производить, если полученные в трех основных проекциях рентгенограммы предполагают нестабильность позвоночника. В подобных случаях необходимые рентгенологические исследования проводятся с участием нейрохирурга. Если подозревается перелом суставных отростков, то после рентгенографии в трех основных проекциях следует получить косые снимки, подтверждающие стабильность поражения. Для оценки состояния боковых отделов позвонков необходимы снимки в проекции Pillar.

Точность диагностики значительно повышается при проведении томографии. Она показана в следующих случаях: когда клинически предполагаемый перелом не выявляется при обычном рентгенологическом исследовании- для выяснения характера наблюдаемых переломов- при подозрении на перелом атлантоокципитального сочленения- если без томографии невозможно проведение удовлетворительного обследования. По данным Е. F. Binet и соавт., после выполнения томографии переломы, пропущенные при обычном рентгенологическом исследовании, обнаружились у 25 % пациентов, предположительный диагноз перелома был отвергнут в 25 % случаев, а у 12,5 % пациентов пришлось кардинально изменить лечение.

Переломы и вывихи

Стабильность позвоночника

Стабильность определяется М. М. Panjabi и A. A. White как способность позвоночника к удержанию позвонков при нагрузке в таком положении, которое не приводит к сдавлению спинного мозга или раздражению нервных корешков и не вызывает деформации или боли. Многие авторы, начиная с F. Holdsworth, при прогнозировании стабильности используют теорию двух позвоночных стволов. Передний ствол образован передней продольной связкой, телами позвонков, межпозвоночными дисками и задней продольной связкой. Задний позвоночный ствол включает дужки, отходящие от них отростки, межпозвоночные суставы и связки (связки суставных капсул, желтые, надостистые и межостистые)- межостистая связка в шейном отделе переходит в выйную.

Потенциальная нестабильность подозревается при нарушении целостности всех передних или всех задних элементов. Атлантоокципитальный сустав поддерживается главным образом крестообразной связкой. Разрыв этой связки приводит к расширению предентального пространства. Вывих шейного позвонка вследствие повреждения связочного аппарата может привести к опасной нестабильности и неврологическим расстройствам при наличии перелома (или без него).

Примерно 39 % шейных переломов ассоциируются с неврологическими нарушениями. Согласно J. Chilton и Т. F. Dadi, факторы, повышающие риск неврологических расстройств, включают блокирование позвонков (аномалия развития), незаращения их тел или дужек, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, стеноз позвоночного канала и возрастные дегенеративные изменения.

Механизмы повреждения и типичные переломы

J. H. Harris классифицирует различные повреждения шейного отдела позвоночника в соответствии с семью вариантами механизма повреждения. Перелом Джефферсона — это разрыв кольца С1 вследствие воздействия вертикально направленной компрессии. Это чаще всего наблюдается на рентгеновских снимках, выполненных через открытый рот, хотя иногда требуются и томограммы. Перелом Хангмана — это двусторонний перелом, проходящий через ножки С2. Нередко он возникает в результате переразгибания шеи при автокатастрофах. Несмотря на его "летально высокую локализацию" в шейном отделе, повреждения спинного мозга при этом, к счастью, относительно редки.

Сгибательный отрывной перелом по механизму его возникновения и форме представляет отрыв большого треугольного фрагмента от переднего отдела тела позвонка. При этом происходит обширный сопутствующий разрыв передней и задней продольных связок и повреждение передних структур спинного мозга. Для разгибательного отрывного перелома также характерен отрыв переднего и заднего фрагментов треугольной формы, однако механизмом является перерастяжение при уцелевшей задней продольной связке. Отрывные переломы возникают при вертикально направленной компрессии, при этом отломки тел соседних позвонков смещаются кзади в спинномозговой канал.

Некоторые авторы считают его вариантом сгибательного отрывного перелома. Перелом Clay-Shoveler является результатом отрыва остистых отростков С7, С6 или Т1 (перечислены в порядке частоты), который происходит по механизму сгибания. Он также может быть следствием прямого удара.

Двустороннее смещение соседних позвонков происходит при изолированной флексии. Поражение является нестабильным при полном разрыве связок. На боковой рентгенограмме при этом определяется смещение тела позвонка кпереди на 50 % и более по отношению к нижележащему позвонку. Одностороннее смещение возникает при сочетании сгибания и ротации- поражение является нестабильным при значительном разрыве связок и определяется на латеральных снимках как смещение тела позвонка кпереди менее чем на 50 %.

G. Trafton классифицирует переломы шейного отдела позвоночника по степени их нестабильности.

Б. Д. Махони