Повреждения шейного отдела позвоночника

Повреждение связок

Изолированные разрывы связок (надостистой, межостистой, желтой) встречаются крайне редко- чаще диагностируются частичные разрывы. Повреждение связок обычно наступает в результате непрямой травмы — резкое некоординированное движение в шейном отделе с напряжением мышц. Локальный, сильный удар узким предметом также может привести к разрыву связок, чаще дегенеративно измененных.

Клиническая картина повреждения складывается из локальной припухлости мягких тканей, боли при пальпации и движениях, особенно при сгибании. Для уточнения диагноза выполняют спондилографию (в первую очередь исключаются более тяжелые повреждения). В затруднительных случаях можно произвести контрастные исследования: в межостистый промежуток поврежденного сегмента вводят контрастное вещество (верографин, урографин и др.). При разрыве связок отмечается свободное затекание контрастного вещества за пределы места введения, но в большинстве случаев к этому исследованию прибегать не приходится.

Лечение состоит в проведении новокаиновых блокад при выраженном болевом синдроме, иммобилизации шейного отдела позвоночника воротником типа Шанца, назначении физиотерапевтических процедур. Трудоспособность восстанавливается через 3—5 нед.

Разрывы межпозвоночных дисков

Изолированные разрывы дисков могут возникать как в результате непрямой травмы, так и прямого воздействия. Непрямая травма приводит к разрыву обычно дегенеративно измененных дисков у лиц среднего и пожилого возраста. Кроме того, повреждения дисков возможны при компрессионной травме, когда действующая сила располагается строго вертикально, при вывихах шейных позвонков.

Клиническая картина разрывов диска зависит от массы выпадения пульпозного ядра, уровня поврежденного сегмента позвоночника и может проявляться незначительными болями при движении, легкими корешковыми расстройствами и полным повреждением спинного мозга.

При постановке диагноза важное значение имеют правильно собранный анамнез, выяснение механизма повреждения. Тщательно устанавливают ортопедический и неврологический статус повреждения. На спондилограммах выявляются снижение высоты поврежденного диска, смещение тел позвонков, иногда тень выпавшего диска. Чаще всего повреждения диска проявляются на фоне дегенеративно измененных дисков и тел позвонков шейного отдела. Для уточнения величины выпавшего пульпозного ядра, взаимоотношения диска и спинного мозга основное значение имеют дополнительные методы исследования: люмбальная пункция, дискография, пневмомиелография и КТ.

Люмбальная пункция позволяет выявить различной степени нарушения проходимости субарахноидального пространства вплоть до полной блокады. При дискографии в первую очередь устанавливают сам факт разрыва диска, а более полное представление о взаимоотношении выпавшего фрагмента и твердой оболочки спинного мозга дают ПМГ и особенно КТ.

Методы лечения зависят от степени выраженности неврологических проявлений, а также от выраженности дегенеративных изменений поврежденного сегмента. Если в клинической картине повреждения преобладает невыраженный болевой синдром, имеется разрыв диска без сдавления твердой оболочки спинного мозга, показана разгрузка позвоночника ортопедическим корсетом (шины ЦИТО, гипсовый воротник и т. д.). В случаях, когда наблюдается легкий корешковый синдром, проводят вытяжение в петле Глиссона (1—2 нед с последующей иммобилизацией ортопедическим корсетом).

Одновременно назначают физиотерапевтическое и медикаментозное лечение, направленное на снятие боли, ликвидацию отека корешков и спинного мозга в тяжелых случаях, улучшение микроциркуляции в поврежденном сегменте и условий регенерации. Пострадавшим с выпадением пульпозного ядра, выраженными неврологическими проявлениями и дегенеративными изменениями производят оперативное вмешательство.

Оперативное лечение при острых разрывах диска идентично лечению остеохондроза позвоночника и направлено на устранение компрессии спинного мозга, его корешка (удаление выпавшей части пульпозного ядра), предупреждение дальнейшего прогрессирования дегенеративных изменений в поврежденном сегменте позвоночника, устранение костных разрастаний при уже имеющихся дегенеративных изменениях позвонков и стабилизацию позвоночника. Нейро­хирурги производят ламинэктомию с последующим устранением компрессии спинного мозга и корешков. Недостатком данной операции является отсутствие стабилизации позвоночника, что приводит к прогрессированию кифотической деформации позвоночника и миелопатии.

В последнее время ортопеды предпочитают полную дискэктомию с корпородезом позвонков. Операция позволяет устранить все виды сдавления спинного мозга и стабилизировать поврежденный сегмент.

Изолированные переломы остистых отростков, дужек, поперечных отростков. Чаще встречаются изолированные переломы остистых отростков в результате прямой (локальный удар) и непрямой травмы. Переломы дужек и поперечных отростков возникают при резких ротационно-сгибательных (разгибательных) движениях. При смещении дужек, поперечных отростков в клинической картине, кроме боли, могут наблюдаться различной степени выраженности неврологические проявления.

Лечение состоит в иммобилизации шейного отдела при помощи ортопедических корсетов сроком до 3—4 нед, применении физиотерапевтических процедур. В случаях сдавления спинного мозга смещенными отломками дужек, суставными отростками показано оперативное лечение, выполняемое из заднего доступа. При необходимости обширной ламинэктомии (на двух и более сегментах) декомпрессивная операция должна заканчиваться стабилизирующей — задний спондилодез с помощью металлических конструкций, костных трансплантатов.

Подвывихи позвонков

Такие повреждения чаще возникают в результате сгибательного, разгибательного механизмов травмы в сочетании с ротацией или как следствие некоординированных движений.

Как правило, подвывихи сопровождаются повреждением связочного аппарата, но могут возникать и при слаборазвитой мускулатуре, слабости сумочно-связочного аппарата. При подвывихах происходит частичное смещение суставных поверхностей двух смежных позвонков. В клинической картине преобладают боль в месте травмы при пальпации и попытке движения, установочное положение головы. Чаще встречаются ротационные подвывихи атланта. Среди травм шейного отдела позвоночника ротационные подвывихи атланта составляют до 31,5 %.

В диагностике подвывихов позвонков основное значение имеет спондилография в двух проекциях. В спорных случаях с уровня Си выполняют косые рентгенограммы, а для диагностики ротационного подвывиха атланта — рентгенограммы через рот. На рентгенограммах могут выявляться одностороннее уменьшение высоты диска, частичное смещение суставных поверхностей на уровне подвывиха, а при ротационных подвывихах атланта — асимметричное расположение атланта по отношению к зубу осевого позвонка за счет горизонтального сдвига атланта в «здоровую» сторону.

Лечение предусматривает вправление подвывихов и иммобилизацию позвоночника. Поскольку при ротационных подвывихах атланта происходит ущемление капсулы сустава, удерживаемое напряженными мышцами, то для устранения его необходимо снять напряжение. Вправление осуществляется одним из рычаговых способов или с помощью петли Глиссона.

Эффективен способ вправления по Витюгову. Местное введение раствора новокаина снимает напряжение мышц, при этом возможно самовправление или смещение легко устраняется ручным способом. Иммобилизация воротником Шанца в течение 3—4 нед.

Вывихи позвонков

При сгибательной травме с большой и быстрой скоростью насилия возникают вывихи позвонков, при одновременном вращательном движении — односторонние вывихи.

Для вывихов характерен разрыв связочного аппарата.



Вывих в атлантозатылочном суставе наступает редко и в клинической практике фактически не встречается. Вывих G в большинстве случаев сопровождается переломом зуба Си (трансдентальный вывих атланта), значительно реже зуб остается целым, а рвется поперечная связка (транслигаментозный вывих). При выхождении зуба из-под поперечной связки наступает перидентальный вывих. Захождение нижних суставных отростков смещенного позвонка за верхние суставные отростки нижележащего характеризуется как сцепившийся вывих. Наличие одной свободно лежащей суставной площадки с относительно небольшим смещением тела позвонка кпереди, соответствие другой фасетки правильному ряду трактуется как односторонний вывих.

В клинической картине вывихов преобладают боль и вынужденное положение головы в сочетании с ограничением подвижности. Наличие ссадин, ран, кровоподтеков на подбородке, лице, голове, в области лба помогает правильно установить механизм травмы. Пальпация шейного отдела позвоночника в проекции остистых отростков выявляет локальную болезненность, припухлость, наличие деформации — кифоза, выстояния или западения остистых отростков.

Рентгенографию шейного отдела позвоночника производят в по­ложении пострадавшего лежа на спине, чтобы не нанести дополнительной травмы. Выполняют рентгенограммы в переднезадней, боковой и косых проекциях.

На боковых рентгенограммах необходимо обращать внимание на изменение оси позвоночника, соотношение между суставными от­ростками, наличие нарушений целости костной ткани, деформаций, изменений структуры, сужение или расширение межпозвоночных промежутков.

Лечение при вывихах в шейном отделе позвоночника предпола­гает консервативные и оперативные методы вправления. Из методов консервативного лечения наибольшее распространение получили од­номоментная закрытая репозиция, метод вытяжения петлей Глис­сона, скелетное вытяжение за теменные бугры. Показаниями к консервативному вправлению являются вывихи в шейном отделе позвоночника в остром периоде травмы.

Одномоментное закрытое вправление можно применять как при осложненных, так и при неосложненных вывихах. Срочное вправление при осложненных вывихах способствует восстановлению нормальной анатомической формы позвоночного канала, восстановлению ликворо- и кровообращения, устранению компрессии спинного мозга.

Наиболее распространена методика вправления по Рише—Гютеру. Больной в положении на спине, голова и шея выстоят за край стола. Предварительно производят обезболивание: вводят 10—15 мл 0,5—1% раствора новокаина паравертебрально на уровне поражения. I этап : тракция по оси позвоночника. Осуществляется хирургом через удлиненные тяги петли Глиссона, закрепленные на пояснице. Руками хирург охватывает голову пострадавшего.

II этап : помощник хирурга стоит напротив и охватывает шею пациента так, чтобы верхний край ладони находился на уровне повреждения на одной из сторон при двустороннем вывихе и на «здоровой» — при одностороннем. Продолжая вытяжение по оси, оператор производит наклон головы и шеи в «здоровую» сторону. III эт а п: осуществляя тягу по оси и не устраняя наклона головы и шеи, производят поворот головы в сторону вывиха, при этом хирург своими ладонями поддерживает голову за боковые поверхности, облегчая выполнение манипуляции.

Голову выводят в среднее физиологическое положение с умеренной гиперэкстензией. Вправление двусторонних вывихов достигается манипуляцией сначала с одной стороны, затем — с другой. После вправления необходимая фиксация позвоночника достигается торакокраниальной повязкой при неосложненных вывихах сроком до 2—3 мес.

Вправление вывихов с помощью петли Глиссона в настоящее время применяется реже из-за малой эффективности при сцепившихся вывихах, а также из-за присущих методу недостатков: трудность применения больших грузов, сдавление мягких тканей лица, шеи, затруднение приема пищи.



Форсированное скелетное вытяжение показано при одно- и двусторонних вывихах шейных позвонков с неврологической симптоматикой. При форсированном вправлении применяют большие грузы, до 10—15—20 кг, что позволяет добиться расслабления мышц, растяжения связочного аппарата и вправления позвонков. Под местным обезболиванием накладывают скобу за теменные бугры, подвешивают груз. Вытяжение начинают с минимального груза, постепенно доводя до максимального. Вправление осуществляется под постоянным рентгенологическим контролем через 15—20 мин. После вправления оставляют груз 3—4 кг.

Недостатками форсированного вправления являются необходимость многократного рентгенологического контроля, недостаточная эффективность, трудность ухода за больным.

Открытое вправление из заднего хирургического доступа применяется при невправленных вывихах шейных позвонков, повторных релюксаций как при неосложненной, так и при осложненной травме. Преимущество данного метода — возможность наряду с вправлением произвести ревизию спинномозгового канала при осложненных вывихах, выполнить стабилизацию поврежденного сегмента. Это особенно важно для больных с грубыми неврологическими расстройствами, у которых ранняя активизация в послеоперационном периоде является одной из важных задач предупреждения тяжелых осложнений и возможности реабилитации.

Открытое вправление и декомпрессия из переднего хирургического доступа показаны при нарастании неврологической симптоматики после закрытого вправления вывихов при осложненных повреждениях, сдавлении спинного мозга разорванным диском. Переломовывихи шейных позвонков. Наиболее часто среди травм шейного отдела позвоночника встречаются переломовывихи на уровне Civ—Cvi позвонков.

Под термином «переломовывихи» понимается вывих позвонка в сочетании с переломом тела либо его отростков, дужек. В зависимости от силы травматического воздействия, степени смещения позвонков, вида перелома тела и смещения его осколков могут быть различной степени неврологические расстройства, обусловленные сдавлением, ушибами спинного мозга. Наиболее тяжелые повреждения спинного мозга возникают при разгибательных переломовывихах.

При разгиба тельном механизме травмы (внезапное торможение при автомобильной травме и т. д.) голова резко отбрасывается назад при фиксированном туловище. Возникающее резкое переразгибание в шейном отделе приводит к разрыву передней продольной связки. Если травмирующая сила продолжает действовать, разрывается диск и происходит перелом тела вышележащего позвонка. Отдел позвоночника, расположенный над местом разрыва диска и продольной связки, смещается кзади, одновременно рвется или отслаивается задняя продольная связка. В этот момент происходит тяжелое повреждение спинного мозга, который сжимается между дужками и сместившимся позвонком.

В дальнейшем возможны повреждения заднего опорного комплекса с образованием того или иного вида вывиха позвонка. В момент возвращения головы в обычное положение часто происходит самовправление вывихов и рентгенологическая картина в большинстве случаев не совпадает с клиническими проявлениями повреждения спинного мозга. При минимальном смещении компрессированного позвонка, незначительных подвывихах отмечается клиническая картина перерыва спинного мозга.

Лечение при переломовывихах зависит от вида вывиха и характера повреждения тела позвонка.

У пострадавших с незначительной степенью компрессии тела, при отсутствии повреждения дисков лечебная тактика такая же, как при изолированных вывихах. В случаях сочетания вывихов с оскольчатыми переломами следует добиваться не только вправления вывиха, но и декомпрессии спинного мозга с последующей стабилизацией поврежденного сегмента. При разгибательных переломовывихах выбор метода лечения также определяется характером костно-связочных повреждений и тяжестью неврологических проявлений. Если имеется повреждение только передней продольной связки, повреждение диска с незначительным смещением тела либо перелом его каудальной замыкательной пластинки, хороший эффект достигается применением иммобилизации шейного отдела торакокраниальной повязкой сроком до 3—4 мес.

При тяжелых костных повреждениях: перелом дужек со смещением суставных отростков, перелом тела позвонка со смещением его, неврологические проявления вплоть до плегии — целью лечения должны быть полное устранение всех видов сдавления спинного мозга, стабилизация поврежденного сегмента позвоночника. Поэтому при осложненных разгибательных переломовывихах может быть несколько вариантов оперативного лечения.

Вариант I.

Преобладает переднее сдавление спинного мозга за счет сдавления разорванным диском и смещением тела позвонка кзади. В этом случае из переднего доступа следует удалить разорванный диск, произвести переднюю декомпрессию спинного мозга и спондилодез аутотрансплантатом.

Вариант II.

В клинической и рентгенологической картинах преобладает заднее сдавление спинного мозга за счет вывиха позвонка, перелома дужек, суставных отростков, сдавливающих спинной мозг. У таких, пострадавших из заднего операционного доступа производят вправление вывиха, устранение сдавления твердой оболочки спинного мозга отломками дужек суставных отростков, обрывками связок. Стабилизация достигается с помощью металлических конструкций, применением костных трансплантатов.

Вариант III .

У пострадавших отмечается переднее дав­ление за счет смещения тела либо его осколков и заднее вследствие вывиха, повреждения заднего опорного комплекса. Лечение выполняется в два этапа (лучше одномоментно). Первый этап — устранение заднего сдавления спинного мозгау фиксация поврежденного сегмента металлоконструкцией. Второй этап — устранение переднего сдавления и передний корпородез.

Изолированные переломы шейных позвонков

В результате непрямого воздействия, чаще всего падения на голову, наступают различного рода переломы двух первых шейных позвонков. «Лопающиеся переломы» атланта (переломы Джеферсона) встречаются редко. Этот вид перелома характеризуется одно-, двусторонним переломом дуг атланта с расхождением латеральных масс в стороны. Это расхождение и предохраняет спинной мозг от повреждения.

Из-за скудности клинической картины решающим в диагностике является рентгенологическое обследование. На профильных рентгенограммах, а лучше на аксиальных выявляется перелом дуг. На снимке в задней проекции через рот определяются перелом задней дуги атланта и расхождение латеральных масс, что служит признаком перелома дуг атланта. Лечение консервативное — иммобилизация до сращения переломов, обычно 10—12 мес.

При аналогичном механизме травмы могут наблюдаться переломы зуба осевого позвонка. В случае преобладания сгибательного механизма наступает переднее смещение зуба, разгибательного — заднее. Клиническая картина зависит от степени смещения зуба и травмирующей силы, особенно направленной на сгибание (разгибание) головы. Продолжающееся насилие после перелома зуба приводит к значительному смещению с последующим сдавлением продолговатого мозга. Поэтому при переломах без смещения или незначительного смещения отломков отмечается умеренная болезненность в шейном отделе. Нередко больные приходят на прием через несколько дней после травмы. В то же время при незначительных смещениях отломков выявляется симптоматика компрессии спинного мозга вплоть до бульбарных расстройств со скорым летальным исходом.

Лечение больных с переломами без смещения отломков консервативное — иммобилизация торакокраниальной повязкой на длительный срок — до 10—12 мес.

Закрытое вправление показано при смещении отломков.

При сгибательных переломах выполняется вытяжение по оси с последующим разгибанием головы. При разгибательном переломе производится обратное движение. Вправление надо производить осторожно, после правильно поставленного диагноза- оно выполняется хирургом, имеющим опыт вправления вывихов и переломов в шейном отделе позвоночника.

При переломах с остающимся смещением отломков, не вправленных консервативными методами, болевом синдроме, симптомах нестабильности поврежденного сегмента позвоночника показано оперативное лечение.

Некоторые авторы рекомендуют открытое вправление со стабилизацией, выполняемое из трансфарингеального доступа. Технически более легкие операции окципитоспондилодеза, получившие широкое распространение. Наиболее распространены методики окципитоспондилодеза по Цивьяну и Иргеру.

При этих методиках создается блок между затылочной костью и верхним шейным отделом с помощью металлической проволоки и костных трансплантатов. Травматический спондилолистез II шейного позвонка.

При таком виде перелома в шейном отделе позвоночника определяют перелом корней дуг осевого позвонка, разрыв межпозвоночного диска между II и III позвонками и соскальзывание тела II позвонка кпереди. Линия перелома корней дуг идет вертикально и симметрично по корням дуг. Дужка II позвонка не смещается, поэтому чаще всего такие повреждения являются неосложненными. Диагноз уточняют с помощью спондилограмм с характерной картиной смещения осевого позвонка.

Лечение проводят с учетом того, что этот вид перелома характеризуется крайней нестабильностью. Любое неосторожное движение, грубые манипуляции, неправильная укладка головы могут привести к вторичному смещению и появлению либо усугублению неврологических проявлений. При осложненных переломах следует производить одномоментное закрытое вправление либо форсированное вправление с помощью скелетного вытяжения за теменные бугры. В случаях невправленного перелома осуществляют открытое 2—1284 33 вправление из заднего операционного доступа со спондилодезом проволокой, металлоконструкциями. При необходимости одновременно выполняют ревизию спинномозгового канала.

Изолированные переломы III—VII шейных позвонков

В завсимости от преобладающего механизма травмы такие переломы могут быть различного характера. При сгибательном повреждении наступает умеренная клиновидная деформация тела.

Тяжелые повреждения при таком механизме травмы встречаются редко, так как в подобных случаях обычно происходят переломовывихи позвонков. У пострадавших с преобладающим компрессионным механизмом, т. е. травмирующая сила действует по оси позвоночника вертикально, наблюдаются оскольчатые переломы. Они могут быть как неосложненными, так и осложненными.

Если задневерхний край компрессированного позвонка смещается в сторону спинномозгового канала, отмечается та или иная степень повреждения спинного мозга и корешков спинномозговых нервов. Иногда линия перелома проходит в вертикальной плоскости (вертикальные или сагиттальные переломы) без расхождения отломков или со значительным расхождением их. В большинстве случаев при таких повреждениях имеется и разрыв диска со смещением его как в сторону спинномозгового канала, так и между костными фрагментами, что также влияет на выбор метода лечения.

Консервативное лечение показано в случаях с незначительной клиновидной деформацией тела: осуществляют иммобилизацию в ортопедическом корсете, гипсовой повязкой сроком 3—4 мес. В большинстве случаев необходимо оперативное вмешательство, особенно при осложненных переломах. Целями операции являются устранение сдавления спинного мозга, ревизия спинного мозга и корешков, восстановление формы спинномозгового канала и стабилизация поврежденного сегмента, что осуществляется передней декомпрессией с последующим расклинивающим корпородезом.