Столбняк при военных ранениях. Лечение

Видео: Болит колено — как лечить? Игорь Кузнецов, Андрей Басынин и врачи "СпортКлиники" о травмах коленей

Лечение больных столбняком представляет трудную задачу. Раненые, у которых появились первые признаки этой опасной инфекции, должны быть изолированы с целью создания им полного покоя, так как под влиянием самых ничтожных внешних раздражителей (свет, стук неосторожно закрытой двери, неумелое перекладывание в постели) могут возникнуть смертельные судорожные приступы.

Такие больные не представляют опасности для окружающих, и их следует оставлять в хирургических учреждениях для лечения под контролем анестезиолога-реаниматолога. Весьма целесообразно концентрировать больных столбняком в одном из госпиталей, где для лечения организуется специализированное отделение, возглавляемое анестезиологом-реаниматологом.

Вопрос о нетранспортабельности заболевших столбняком в настоящее время пересмотрен. Защитное действие применяемых нейроплегических веществ делает эвакуацию таких больных возможной при условии сопровождения медицинским персоналом. В палате-изоляторе или в отделении, где лежат больные, должен неотлучно находиться врач, хорошо владеющий знаниями и навыками анестезиологии и реаниматологии. Если имеется возможность, устанавливают круглосуточное наблюдение.

Учитывая многообразие и сложность патологических расстройств при столбняке, его лечение должно быть комплексным. Для борьбы с судорожными приступами наиболее эффективны нейроплегические вещества, чередующиеся с внутримышечным введением барбитуратов (гексеиала, тиопентал-натрия) или хлоралгидрата в клизмах, а в очень тяжелых случаях — миорелаксанты.

Противосудорожное лечение следует начинать с внутримышечного введения нейроплегической смеси (аминазин 2,5%-ный — 2,0- омнопон 2%-ный — 1,0- промедол 2%-ный— 1,0- димедрол 2%-ный — 2,0- скополамин 0,005%-ный — 0,5), действие которой можно углубить последующей, также внутримышечной инъекцией барбитурата (5—10%-ный раствор гексеиала по 5,0—10,0). Осуществляя непрерывный контроль за функцией важнейших органов и систем, введение нейроплегиков и барбитуратов можно повторять до 4 раз в сутки.

В очень тяжелых случаях, когда с помощью нейроплегических веществ устранить судороги не удается, показано применение миорелаксантов в дозах 30—45 мг, позволяющих добиться пол-- ного расслабления мышц, но одновременно с этим выключающих самостоятельное дыхание больного (тубокурарин). Применение миорелаксантов в небольших дозах, не выключающих активного дыхания, неэффективно.

Поэтому миорелаксанты должны применяться при наличии условий для искусственной вентиляции легких, которую можно проводить либо с помощью наркозного аппарата, либо — дыхательного автомата (респиратора). Длительное (свыше 2—3 суток) пребывание интубационной трубки в трахее больного недопустимо из-за опасности возникновения пролежней или пареза голосовых связок.



Поэтому при тяжелом течении столбняка следует заблаговременно произвести трахеостомию и осуществлять длительную искусственную вентиляцию через трахеостомическую канюлю с раздувающимся резиновым обтуратором. Обтуратор необходим для создания герметичности в системе «дыхательный аппарат — легкие больного», а также для предотвращения затекания содержимого желудка в трахею.

Судорожные приступы у больных, переведенных иа управляемое дыхание, купируются повторными введениями в вену (через постоянную капельную систему) или внутримышечно миорелаксантов длительного действия. Особое внимание следует уделять тщательному уходу за трахсостомой, постоянной аспирации секрета и слизи из трахео-бронхиального дерева, наряду с другими мерами, направленными на профилактику легочных осложнений (общий уход за больными, систематическое введение антибиотиков, частое поворачивание на бок и т. д.). Для поддержания сердечной деятельности необходимо систематическое введение кардиотоников.



Большое внимание надо уделять питанию таких больных, так как кормление обычным способом не удается из-за тризма, расстройств глотания и резкого снижения аппетита. Парентеральное введение глюкозы, плазмы, белковых и витаминных препаратов не может компенсировать больших энергетических затрат. В связи с этим питание осуществляют через постоянный зонд, проведенный в желудок через нос. Жидкая питательная смесь составляется из сахара, спирта, бульона, яиц, молока, расщепленных белковых препаратов, молочных сливок, растительного или растопленного сливочного масла, фруктовых соков, витаминов.

Сывороточное лечение при столбняке преследует единственную цель — нейтрализовать свободно циркулирующий в крови токсин, так как на уже связанный с нервной клеткой токсин сыворотка не действует. Эта задача решается путем введения антитоксической сыворотки. Противостолбнячная сыворотка должна вводиться возможно раньше (в первые часы лечения) комбинированным способом, то есть внутривенно и внутримышечно.

Для внутривенного введения сыворотка разводится в физиологическом растворе в соотношении не менее 1:5. Суммарная суточная доза ее не должна превышать 100 000 — 200 000 АЕ, и вводить ее нужно в первые 2 дня болезни, так как дальнейшее введение малоэффективно. Интралюмбальное введение сыворотки не должно применяться, так как это не отвечает представлениям о патогенезе столбняка и часто приводит к тяжелым осложнениям.

Успешное лечение раненых, страдающих столбняком, обеспечивается выполнением следующих условий:
1) организацией постоянного наблюдения врача-специалиста;
2) осуществлением эффективной противосудорожной терапии с применением нейроплегических веществ, наркотиков, миорелаксантов;
3) обеспечением постоянной готовности к ликвидации внезапных судорожных приступов с расстройствами дыхания;
4) проведением первичной, а при наличии показаний повторной хирургической обработки раны;
5) введением противостолбнячной сыворотки для нейтрализации свободно циркулирующего токсина;
6) поддерживанием адекватной вентиляции легких;
7) предупреждением развития вторичных, прежде всего легочных осложнений;
8) обеспечением общего ухода за больными, полноценного питания, соблюдением режима максимального покоя.

А.Н. Беркутов