Уход за больным во время длительной ИВЛ

1) Больной и аппаратура во время работы должны находиться под постоянным контролем и наблюдением

2) При длительной интубации трахеи и ИВЛ следует использовать термопластические трубки. Диаметр интубационной трубки должен обеспечивать возможность ИВЛ без раздувания манжеты. Не следует применять интубационные трубки максимально возможного диаметра, так как они оказывают излишнее давление на голосовые связки и другие образования в области голосовой щели, уже в первые сутки вызывают их выраженные отечно- воспалительные изменения. По этой же причине не следует чрезмерно раздувать манжету интубационной трубки - манжета после раздувания должна быть мягкой и использовать трубку с чрезмерно большой манжетой.

Применение качественной интубационной трубки крайне важно для проведения длительной и безопасной вентиляции.

Одними из примеров служат трубки, выпускаемые фирмой SIMS Portex Ltd.

Вот их основные отличия от аналогичных

1. Манжета оригинальной формы &ldquo-Профайл&rdquo-

малый контакт со слизистой трахеи (рис. 1)
оптимальный размер для интубации всех анатомических форм трахеи
давление внутри манжеты активно реагирует на фазу вентиляции, пульсируя в такт и стимулируя местный кровоток

Рис. 1а. Трубка "Портекс" с манжетой "Профайл"

2. Спрямленный участок трубки в месте манжеты

обеспечивает центральное положение трубки в трахее

3. Материал трубки и ее конструкция

абсолютно биологически безопасен: маркировка биологической инертности Z79IT обязательно присутствует на эндотрахеальной трубке
оптимально термопластичен для выполнения оральной либо назальной интубации и длительной безопасной вентиляции
просвет трубки стоек к слипанию при обратных перегибах
сглаженность глазков Мерфи и краев трубки
коннектор имеет ушки для удобной фиксации трубки к последующим элементам дыхательного контура

Видео: Больные, находящиеся на искусственной вентиляции легких, просят провести последние дни в кругу семьи

4. Маркировка трубки

несмываемая маркировка длины
четкая и удобная маркировка размеров и типа манжеты на пилот-балоне
голубой цвет трубочки пилот-балона делает ее видимой на традиционном белом фоне и предупреждает от ее случайных перерезании

Видео: Комплексный уход за полостью рта пациентов на ИВЛ

Отличие трубок наглядно показано на рис. 1.

Рис. 1б. Эндотрахеальная трубка другой фирмы

Комментарий к Рис.1а

большой контакт со слизистой трахеи увеличивает вероятность нарушения трофики слизистой трахеи;
манжета слишком большая, что приводит к образованию складок при ее наполнении: возникает риск затекания слизи из верхних дыхательных путей;
изогнутый конец трубки смещен к стенке трахеи: появляется опасность перфорации слизистой оболочки;
просвет трубки подвержен слипанию при обратных перегибах.

3) Для длительной ИВЛ целесообразно использовать назотрахеальную интубацию. Она, в сравнении с оротрахеальной интубацией, легче переносится больным и часто не требует применения анестетиков, угнетающих сознание и собственное дыхание больного.

В то же время следует учитывать, что назотрахеальная интубация имеет такие существенные недостатки как необходимость применения эндотрахеальных трубок меньшего диаметра, чем при оротрахеальной интубации, относительная сложность выполнения, опасность повреждения слизистой носовых ходов с возникновением кровотечений и инфекционных осложнений, технические сложности замены трубки и пр.

4) После интубации трахеи и начала ИВЛ необходимо сразу же аускультативно убедиться в равномерности и эффективности вентиляции всех отделов легких, что указывает на правильное расположение интубационной трубки в трахее, а не в одном из главных бронхов, на отсутствие перегиба трубки.

5) Во время длительной ИВЛ следует часто контролировать равномерность вентиляции легких и газовый состав крови. Это осуществляется посредством регулярной тщательной аускультации легких, динамическим исследованием Ра О2 и Ра СО2, периодически и по показаниям проведением рентгенографии легких.

6) Во время длительной ИВЛ каждые 30-60 минут должны регистрироваться и оцениваться величины пульса и АД, каждые 4 часа - температура тела.

7) Интубационная трубка должна быть надежно фиксирована полоской лейкопластыря к коже лица или тонкой марлевой тесьмой вокруг шеи.

8) Раздутая манжета интубационной трубки должна лишь соприкасаться со слизистой трахеи и не оказывать на нее давления.

9) При длительной ИВЛ воздух из манжеты интубационной трубки должен периодически (через 2-3 часа) выпускаться, после чего манжета вновь надувается воздухом.

10) Интубационная эндотрахеальная трубка каждые двое суток должна заменяться другой стерильной трубкой.

11) Выбор режима и метода ИВЛ должен определяться в каждом случае индивидуально с учетом характера патологии и эффективности того или иного режима и метода вентиляции.

12) Проведение ИВЛ требует во всех случаях адекватной анестезии (обеспечения наркоза - утраты сознания, нейровегетативного торможения, эффективной ноцицептивной блокады и хорошей миорелаксации). Общая анестезия поддерживается обычно периодическим введением больному натрия оксибутирата, диазепамов, наркотических средств, ингаляцией смеси закиси азота и кислорода (1:1 - 2:1).

Миоплегия должна быть тотальной и непрерывной. Это требует своевременного введения миорелаксантов. При проведении длительной ИВЛ наиболее удобно применять миорелаксанты длительного действия - ардуан, тубокурарин и др.

13) При сохранении собственного дыхания больного должна быть обеспечена синхронизация его дыхания с работой респиратора, что достигается подбором режима вентиляции, применением откликающихся систем вспомогательного дыхания, использованием седативных препаратов и средств, угнетающих рефлексы с верхних дыхательных путей (морфин, диазепамы, натрия оксибутират и др.).

14) Если больной находится в сознании, воспринимает речь врача и способен жестами сообщать о своих жалобах, отвечать на вопросы, то необходимо постоянно знать о субъективном состоянии больного, своевременно устранять его дискомфорт, обязательно информировать его о всех предстоящих и выполняемых процедурах.

15) Предотвращение высыхания слизистой оболочки трахеи - это одна из наиболее важных задач длительного проведения ИВЛ. При проведении длительной ИВЛ обязательно увлажнение и согревание до 37-38 С вдыхаемого воздуха, что выполняется с помощью активных увлажнителей, находящихся в дыхательном контуре пациента.

Однако использование сложных дыхательных контуров, активных увлажнителей типа водяной бани резко увеличивает риск инфицирования пациента и дыхательной аппаратуры.

Процесс дезинфекции наркозно-дыхательной аппаратуры являясь достаточно дорогостоящим не может абсолютно гарантировать случаев перекрестного заражения пациента.&emsp-

Рис. 3. Вентиляция пациента с использованием активного увлажнителя

Оптимальное решение в борьбе с инфекцией при адекватном увлажнении дыхательной смеси следует искать в применении фильтров-термовентов, которые ставятся непосредственно перед эндотрахеальной трубкой.

Применение бактерновирусных фильтров-термовентов во время ИВЛ

Рис. 4. Применение бактериовирусных фильтров-термовентов во время ИВЛ

Применение фильтров-термовентов устраняет риск перекрестного инфицирования, дает возможность отказаться от стерилизации внутренних поверхностей дыхательных контуров, санации аппаратуры, снижает общие затраты. Замена активных увлажнителей на фильтры-термовенты уменьшает частоту возникновения послеоперационных пневмоний с 16% до 6% и снижает расходы на одного больного.

Основными параментами, определяющими выбор фильтра-термовента, являются эффективность бактериовирусной фильтрации, адекватное увлажнение дыхательной смеси, малое сопротивление воздушному потоку. Наиболее эффективными признаны фильтры с гидрофобным покрытием не пропускающим влагу, а, следовательно, и воздушно-капельную инфекцию.

Рис. 5. Бактериовирусный фильтр-влагообменник фирмы «SIMS Portex Ltd”

Во всех случаях абсолютными противопоказаниями следует назвать:

наличие густой либо кровяной мокроты
объем выдоха составляет менее 70% объема вдоха (может быть обусловлено разными причинами в т.ч. наличием фистулы)
больной находится в состоянии гипотермии
проводится аэрозольная терапия
области педиатрии

16) При длительной ИВЛ целесообразно обогащение кислородом вдыхаемого воздуха до 40-50%. Следует помнить, что вентиляция 100% кислородом повреждает сурфактант, оказывает токсическое воздействие на ЦНС, раздражает слизистую дыхательных путей, вымывает из легких азот и ведет к абсорбционным ателектазам. Вентиляция легких 100% кислородом применяется только по особым показаниям и, как правило, не более 12-24 часов.

17) Во время ИВЛ следует периодически, через 1-2 часа, проводить раздувание легких 2 - 3 объемами вдыхаемого воздуха, что является эффективной профилактикой образования ателектазов, ведущих к возникновению пневмонии.

18) При длительной ИВЛ каждые 2-3 часа больного следует поворачивать со спины и с бока на бок- время нахождения больного на спине не должно превышать 1/3, большую часть времени, порядка 2/3, больной должен быть на боку (1/3 на левом и 1/3 на правом).

19) Во время длительной ИВЛ для обеспечения удаления мокроты из легких, предотвращения ателектазирования и развития пневмонии необходимо регулярно, через каждые 3-4 часа, проводить энергичный перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки с использованием постуральных эффектов. Этот массаж следует выполнять после каждого поворота больного на бок, на спину и живот. Целесообразно через каждые 12 часов проводить вакуумный массаж грудной клетки, который обладает особенно большим эффектом.

20) Необходимо регулярно (иногда каждые 1 -2 часа) проводить тщательный туалет трахеобронхиального дерева по правилам и принципам, указанным ранее при уходе за трахеостомой (строгое соблюдение асептики, правил аспирации мокроты, проведение лаважа бронхов, использование постуральных дренажных эффектов, лечебной перкуссии грудной клетки и пр.).

21) При проведении длительной ИВЛ должна быть обеспечена адекватная гидратация больного под контролем диуреза (что обосновывает целесообразность постоянной катетеризации мочевого пузыря), под контролем концентрационных показателен крови (гематокрит, натрий и др.) и мочи (удельная плотность и др.). Адекватная гидратация больного предотвращает развитие водного истощения (потери воды при проведении вентиляции легких и др.), исключает высыхание слизистой оболочки трахеи и бронхов, способствует эффективной детоксикации и др.

Длительная ИВЛ ухудшает функциональное состояние легочной ткани, что приводит к фиксации в ее интерстиции натрия и воды. Эти изменения могут дойти до выраженного интерстициального отека, проявлений респираторного дистресс-синдрома взрослых (синдром жестких, шоковых легких). Поэтому при длительной ИВЛ наряду с достаточной гидратацией больного необходимо применять салуретики (фуросемид и др.), средства, улучшающие реологические характеристики крови (реополиглюкин, гепарин, трентал, папаверин, аспирин и др), глюкокортикоиды.

22) Во время длительной ИВЛ должна проводиться профилактическая антибактериальная терапия (главная ее задача - предотвращение возникновения пневмонии).

23) Во время длительной ИВЛ должно быть обеспечено полноценное пероральное или парентеральное питание.

24) При длительной ИВЛ, особенно при отсутствии у больного сознания и активных движений, следует постоянно увлажнять и санировать конъюнктивы посредством применения глазных капель, наложения на веки салфеток, смоченных антисептиком (фурациллином).

25) При длительной ИВЛ необходимо регулярно (до трех раз в сутки) санировать ротовую полость (удалять секрет, чистить язык и зубы салфеткой, смоченной антисептиком и при помощи зубной щетки).

26) С первого дня длительной ИВЛ необходимо уделять пристальное внимание профилактике, раннему выявлению и лечению пролежней.

Особенно быстро пролежни возникают при тотальной миоплегии, при наличии в организме инфекционных процессов, при гиповолемии и гипопротеинемии, при нарушениях микроциркуляции и реологии крови.

Профилактику пролежней обеспечивает: частое (через 2-3 часа) изменение положения тела больного- регулярное протирание кожи в местах давления камфорным или салициловым спиртом- подкладывание под костные выступы (область крестца, больших вертелов, пяток и локтей) мягких ватно-марлевых подушечек и колец- расправление всех складок на простыне.

Наиболее эффективно образование пролежней предотвращается применением антидекубитального (противопролежневого) матраца. В таком матраце с помощью работающего компрессора в отдельных местах матраца непрерывно меняется давление, что постоянно осуществляет массаж находящегося на этом матраце больного.

Сухоруков В.П.

Трахеостомия - современные технологии