Столбняк

Общий или генерализованный столбняк (тетанус) — это особый вид инфекционных осложнений ранений и травм, обусловленный воздействием тетанотоксина на нервную систему и внутренние органы, сопровождающийся тетаническими (клонико-тоническими) судорогами, нарушением функции внешнего дыхания и тяжелой гипоксией.

Летальность при столбняке продолжает оставаться очень высокой, достигая в военное время 60–70%.

Причиной возникновения столбняка служит внедрение в организм Clostridium tetani (столбнячной палочки). «Входными воротами» для проникновения возбудителя столбняка может быть любое нарушение целости покровов (ранение, ожог, отморожение, потертость). Однако абсолютно доминирующей причиной столбняка являются ранения крупными осколками и обильное загрязнение ран землей.

Местные формы столбняка клинически проявляются судорожным сокращением мышц раненой конечности или другой анатомической области. Гипертонус мышц, иногда — болезненные клонико-тонические судороги удерживаются несколько дней-недель и легко поддаются противосудорожной терапии.

При общем столбняке легкой (I степени) инкубационный период обычно продолжительный и составляет 3 недели, начальный — 5 суток и более. Умеренно выраженный гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры является главным компонентом судорожного синдрома. Изредка возникают небольшие малоболезненные судороги клонико-тонического характера. Состояние раненых остается удовлетворительным. Симптомы столбняка самостоятельно исчезают в течение 1,5–2 недель. В интенсивном лечении необходимости не возникает.

При среднетяжелой форме столбняка (II степени) инкубационный период короче и составляет 2 недели, начальный период превышает 4 суток. Клиническая картина в последующие дни заболевания практически не нарастает. Приступы клонико-тонических судорог достаточно редкие и возникают лишь в ответ на сильное внешнее раздражение (инъекция и др.). Расстройства дыхания не выражены. Глотание жидкой и полужидкой пищи практически не нарушено. Общая продолжительность болезни не превышает двух недель.

При тяжелой форме столбняка (III степени) продолжительность инкубационного периода составляет 9–15 дней, начального — 3–4 суток. Сильные клонико-тонические судороги возникают в ответ на незначительное внешнее раздражение, а в разгар заболевания — спонтанно, внезапно, следуют один за другим с нарастающей частотой. Судороги быстро приводят к тяжелым расстройствам дыхания и гипоксии, ателектазам легких, застойной пневмонии, а иногда — даже к перелому позвоночника в нижне-грудном отделе. Характерна «сардоническая улыбка» — гримаса, которая появляется в результате постоянного тонического сокращения лицевых мышц. Одновременно у раненых наблюдается гипертермия (39°С и выше), тахикардия (120 ударов в мин и более). Тризм и расстройство глотания делают невозможным кормление через рот.

При крайне тяжелой форме столбняка (IV степени) инкубационный период составляет 8 дней и менее, а начальный — 24–48 ч. Начинаясь с тризма, либо дисфагии, ригидности затылка, симптомы столбняка нарастают очень быстро (молниеносное течение), и выраженная картина распространенного столбняка формируется уже через несколько часов. Частота, сила и продолжительность судорожных приступов нарастают буквально па глазах. Тяжелые расстройства дыхания достигают максимальной выраженности к 3–5 дню. Единственным средством для борьбы с апноэтическими кризисами и тяжелой дыхательной недостаточностью становятся миорелаксанты и продленная ИВЛ. Таким образом, неэффективность любых противосудорожных препаратов, кроме миорелаксантов, является дифференциально-диагностическим критерием в разделении столбняка на III и IV степень тяжести. Выраженная гипертермия (40°С-4ГС и выше) предопределяет необходимость постоянного контроля за температурой тела и своевременного начала искусственного охлаждения. Пульс обычно слабый, аритмичный, частота его достигает 140–180 в 1 мин, сердечные тоны глухие- отмечается наклонность к прогрессирующей гипотензии. На ЭКГ регистрируются признаки выраженной гипоксии, токсического поражения миокарда. В легких физикально и рентгенологически определяется картина двухсторонней пневмонии, застоя, переходящего в отек. Мышцы брюшного пресса доскообразно напряжены. Стул и мочеиспускание, вследствие спазма сфинктеров, задержаны.

Указания по военно-полевой хирургии