Общая характеристика столбняка

Общий столбняк (тетанус) — это специфическая форма анаэробной раневой инфекции с минимальными местными проявлениями и общей тяжелой интоксикацией организма вследствие избирательного поражения ЦНС. Изредка встречаются местные формы столбняка конечностей, которые не представляют серьезной опасности. Однако местный столбняк лица, головы сопряжен с риском опасных расстройств дыхания.

По этиологии различают столбняк раневой (после ранений, ожогов или отморожений), а также послеоперационный, сравнительно часто связанный с удалением старых инородных тел. При отсутствии видимых повреждений говорят об идиопатическом столбняке. В таких случаях возбудитель попадает в глубокие трешины подошвенной поверхности стоп (хождение босиком), либо в небольшие раны, успевшие зажить к началу заболевания.

В истории прошлых войн частота столбняка среди раненых была очень высокой. В годы первой мировой воины в русской армии столбняк регистрировали в 5–7 случаях из каждой 1000 раненых. В период Великой Отечественной войны частота столбняка, благодаря внедрению ранней первичной хирургической обработки ран, сократилась среди советских военнослужащих в 10 раз (0,5–0,7 на каждые 1000 раненых). В то же время в армиях государств, заблаговременно иммунизировавших призываемые контингента для участия в войне (США, Англия), наблюдались лишь единичные случаи этой инфекции. Военнослужащие армии Германии, Японии не прошли плановой иммунизации против столбняка и заболевали очень часто (как и в годы первой мировой войны). В послевоенные годы в нашей стране, как и в других развитых странах мира, заболеваемость столбняком значительно снизилась благодаря широкомасштабной иммунизации населения (в том числе военнослужащих) вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин (АКДС и др.).

Возбудитель столбняка Clostridium tetani — широко распространенная в природе трамположительная палочка с булавовидным уплотнением на коние — относится к строгим анаэробам- в процессе роста образует споры, очень устойчивые к факторам внешней среды. С. tetani находит благоприятные условия для выживания и размножения в глубоких ранах, содержащих инородные тела и некротизированные, сильно загрязненные ткани. Возбудители вырабатывают экзотоксин — один из самых сильных природных нейротропных ядов.

Тетанотоксин состоит из двух основных фракций — тетаноспазмин, поражающий нервную систему, и тетанолизин, вызывающий гемолиз. Токсин всасывается и поступает в кровь и лимфу, распространяется по всему организму и в составе нервных стволов достигает двигательных центров спинного мозга и ствола головного мозга. Гематоэниефалический барьер непроницаем для тетанотоксина. В ЦНС избирательно поражаются структуры, ответственные за функцию центрального торможения (вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг). В результате выключается тормозной компонент двигательного акта, а процессы возбуждения остаются на прежнем уровне активности. Как показали современные исследования, тетанотоксин также направленно действует на ферментативные системы, участвующие в проведении импульса через межнейронные синапсы. Специфическое воздействие токсина на центры мозгового ствола проявляется в тяжелых случаях гипертермией, повышенной потливостью, тахикардией и наклонностью к артериальной гипотензии. Обнаружено прямое патологическое влияние токсина на сердце, легкие, печень и систему кровообращения.

К продромальным клиническим проявлениям общего столбняка относятся вялость, бессонница, головная боль, болезненные ощущения в затылке, спине, парестезии на лице. В зоне раны — «входных воротах» инфекции могут наблюдаться фибриллярные подергивания мышц, возникновение или усиление болевых ощущений. Вскоре появляется и нарастает один из симптомов «классической триады», описанной еще Гиппократом — тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. В результате поражения мимической мускулатуры лицо раненого приобретает улыбающееся и вместе с тем страдальческое выражение — «сардоническая улыбка» (рис. 1). В ранние сроки развития столбняка появляется напряжение передней стенки живота, которое может послужить причиной напрасной лапаротомии.

Ригидность затылка обычно бывает первым проявлением гипертонуса мышц, распространяющегося в нисходящем порядке — на длинные мышцы спины, поясничную область, всего туловища, а также конечностей. Распространенная мышечная ригидность представляет тонический компонент судорог, к которым вскоре присоединяются клонические судороги. Вначале их провоцируют сильные внешние раздражители, но через некоторое время и при тяжелых формах заболевания они возникают спонтанно. Клонико-тонические (тетанические) судороги характерны только для столбняка (рис. 2). В тяжелых случаях очередной, либо внезапно развивающийся в судорогах приступ приводит к остановке дыхания (апноэтический криз).

Чем глубже специфическая интоксикация организма, т. е. чем тяжелее заболевание, тем короче инкубационный и начальный периоды и тем быстрее нарастают все клинические симптомы. Инкубационный период (время от момента ранения до первого симптома) в нетяжелых случаях столбняка составляет 2–3 недели- период начала заболевания (время от первого симптома до генерализации судорог) — не короче 4 сут. При тяжелых формах столбняка эти периоды короче, инкубационный — 7–9 сут., период начала заболевания — 1–3 сут.

Диагноз столбняка в раннем периоде непрост. Столбняк часто ошибочно подозревают при возникновении судорог на фоне тех или иных внешних повреждений. Для дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что для общего столбняка патогномотична «классическая» триада симптомов (тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц). Кроме того, для столбняка характерна непрерывно нарастающая динамика всех симптомов (отсутствие «светлых промежутков»), сохраненное сознание и неучастие в судорогах дистальных отделов конечностей (кистей рук, стоп ног).

Гуманенко Е.К.