Хирургия раневая инфекция.

URL

Первичное микробное загрязнение раны реализуется в момент ранения.От нео нужно отличать вторичное микробное загрязнение, которое происходитпри неаккуратном обращнеии с раной, отсутствии повязки или наличиинестерильной повязки.
Что же происходит с микробами попавшими в раун. Большая часть ихпогибает за счет фагоцитоа, а часть их приспосабливается. Через1-2 недели в ране преобладает кокковая флора, так называемая микрофлорараны - эта та ассоциация микробов, которая осталась в ране спустянекоторое время после ранения вследствие естественного отбора.
Микробное загрязнением раны это еще не есть раневаия инфекция.
Нагноение раны - это физиологическая мера организма, направленнаяна заживление раны- при нагноении раны микробы питаются мертвымиткаями, утилизируют их, вызывают развитие грануляций. Грануляцииимеют мало форменных элементов, но ипмеют много сосудов, по которымприбывают фибробласты, которые затем становятся фиброцитами, составляющимиоснову рубцовой ткани.
От нагноения раны нужно отличать инфекци раны - результат взаимодействиямикро - и макроорганизма, вызывающее воспаление и признаки общейреакции организма в виде болей, лихорадки, слабости, тошноты и соответствующейреакции крови. До сих пор эти термины часто смешиваются, а их необходиморазличать.
Что же сопровождается инфекцию раны? Прежде всего, это гнйоно-резорбтивнаялихорадка, характеризующаяся вечерними подъемами температуры телаи другми общими явлениями. Еще более грозное осложнение раневойинфекции это сепсис. Развивается в результате подавления ретикулоэндотелиальнойсистемы. Лихорадка приобретает ремитирующий характер, в общем анализекрови наблюдается анемия, появление юных форм лейкоцито. Рзавиваетсяраневое истощение так назыаемая потерия гноя - это потерия большихколичеств белка ( 120 г гноя = 10 белка), могут появляться гнойныеметастазы. Реактивность падает насктоль, что хирург вскривает одниочаг, а в это время где-то в другом месте зреет другой очаг. Поэтомучейчас сепсис делят на две формы:
1. Сепсис без метастазов.
2. Сепсис с гнойными метастазами.

Местные формы инфекции.
· Инфекция раны. Развивается в стенках раневого канала, отделенаот живых тканей демаркационной линией. Процесс сугубо местныйтак как разваивается в тканях с пониженной сопротивляемостью.На этой стадии микробы являются "помощниками", очищающимирану от мертвых тканей;
· раневая флегмоная - развивается при выходе инфекции за пределыраны, когда процесс переходит на живые и здоровые ткани, прилежащиек очагу повреждения;
· образование гнойных затеков - пассивное распространение гнояза пределы раны когда отток гноя недостаточно организован хирургами,или рана после первичной хирургической обработки была зашита наглухо.
Важной является профилактика раневой инфекции, которая должнаясовершаться на поле боя ( обработка краев раны, наложение асептическойповязки, остановка кровотечения, даже с помощью жгута, транспортнаяиммобилизация). Но главная профилактика это проведение рациональнойпервичной хирургической обработки раны.
Существует военно-полевая хирургическая доктрина, которая гласит:
1. Все открытие огнестрельные повреждения микробно загрязненныеи потенциально инфицированы.
2. Профилактикой является возможно ранняя первичная хирургическаяобработка раны.

Видео: Пес

Первичная хирургическая обработка раны - это хирургическое вмешательство,направленное на предупреждение развития раневой инфекции и навосстановление разрушенных тканей.

Помощь на этапах медицинской эвакуации.
МПБ - иммобилизация (шины Дитерихса, шины Крамера).
МПП - введение антибиотиков, у слабых раненых переливание О(1)группы крови. В случае полного разможжения конечности проводитсятранспортная ампутация. Заполняется первичная медицинская карточка.
ОМедБ - операция первичной хирургической обработки раны по показаниям.Помещение раненых с анаэробной инфекцией в анаэробную палатку.При развитии гнойной инфекции раны выолпняется вторичная хирургическаяобработка раны - операция , направленная на ликвидацию развившейсяраневой инфекции ( часто стафилококковая).
Однако посел ранения нередко развивается анаэробная инфекция.Микроорганизмы вызыывающие ее размножаются без доступа кислородаи сами образуют газы (газовая инфекция). Ранее называлась "бронзоваякожа", самопроизвольная эмфизема, газовый нарыв и т.д.).микроорганизмы вызыающие анаэробное поражение открыты в 1894 году( Вейнберг). В 1916 году (Себин) открыта Clostridium histoliticum.
Анаэробы:
· Clostridium perfringens
· vibrion septicus
· Clostridium oedematicus
· Clostridium histoliticus ( при гнойно-гнилостных поражениях).
Вообще же гноя при анаэробных инфекция не наблюдается, а выделяетсяводянистая жидкость. Замечено , что возбудители анаэробной инфекциимогут обнаруживаться в 90% свежих случайных ран, инфекция развиваетсявсего лишь у 1-2% лиц. То есть понятие анаэробной инфекции чистоклиническое.
Эти микробы выделяют экзотоксины, вызывающие сильную интоксикацию,эйфорию, бессоницу и пр. Развитию анаэробной инфекции способствуетзначительное разрушение тканей, особенно мягких- оказалось , чтопри огнестрельных переломах анаэробная инфекция развивается в5 раз чаще. Также способствует наложение жгутов, массовео поступлениераненных , осенне-зимний период, кровопотеря переутомление, наличиешока, загрязнение раны почвой. Летальность при анаэробной инфекции15-50%.

Видео: Артроскопия при гнойном артрите

Классификация.
1. По скорости распространения:
· быстрораспространяющаяся
· медленнораспространяющаяся.
2. По клиническим пряовлениям:
· эмфизематозные формы
· гнилостной-гнойные формы
· отечные формы
3. По глубине распространения
· эпифасциальные
· субфасциальные
Инкубационный период короче, чем при гнойной инфекции, может встречатьсямолниеносные формы.
Начальные симптомы: боли в ране, нарастание отека ( симптом лигатурыМельникова) конечности, конечность приобретает синюшную окраску,температура кожи понижается, частота пульса намного опережаеттемпературу тела, изменения психики - эйфория, бессоница.
Кардиальные симптомы - появление подкожной эмфиземы ( покожнаякрепитация), желтушность кожи, мышцы в ране приобретают коричнево-красныйцвет и не кровоточат.
Бактериологическое исследование не имеет решающего значения, главное- клиника.
Профилактика - своевременная и радикальная первичная хирургическаяобработка раны.

Лечение. Комплексное.
1. Хирургическое. Главное - рассечение раны, нанесение лампасныхразрезов, а при субфасциальной форме с фасциотомией- цель - освободитьмышцы от сдавления. Тампонада раны, может проводится любыми антисептиками.Гипсовая повязка не накладывается.
2. 150 тыс антитоксических единиц сыворотки противоклостридиальной.Вводится капельно, на физиологическом растворе, в соотношении1 к 5.
3. Оксибаротерапия.

Видео: Некроз раны

СТОЛБНЯК.
К годы ВОВ встречался 0.6 - 0.7 на 100 тысяч раненых- летальность75% в военное время, в мирное - 40-45%.
Возбудитель Clostridium tetani.
Патогенез - до конца не ясен. Считается, что возбудитель передвигаетсяпо нервной системе. Инкубационный период в среднем 2 недели, номожет быть до 80 дней.
Начальный период - характеризуется 3 симптомами: тризм жевательноймускулатуры, ригидность затылочных мышц, дисфагия.
Период разгара болезни - те же симптомы и прибавляются судорогитонического характера, в особенности касающиеся крупных мышечныхмассивов (мышц спины). Опистотонус - больной стоит на затылкеи пятках, плейростотонус - боковое искривление. Самое страшноеэто вовлечение в процесс дыхатльной мускулатуры, когда развиваютсяапноэтические кризы - больной перестает дышать. В этом случаевводится литическая смесь:
Sol. Aminazini 2.5% - 2.0
Sol. Omnoponi 2% - 1.0
Sol. Promedoli 2% - 1.0
Sol. Dimedroli 1% - 2.0
Sol. Scopolamini 0.05% - 0.5
Эта смесь вводится внутримышечно 3-4 раза в сутки, а в тяжелыхслучаях показана миорелаксация с ИВЛ. Одновременно проводитсялечение противостолбнячной сывороткой по 50 - 200 тыс антитоксическихединиц внутривенно на физиологическом растворе 1 к 5. Питаниечерез зонд антибиотики широкого спектра действия.
Профилактика столбняка:
1. Для непривитых ранее вводится
а. 1 Мл анатоксина подкожно
б. Через 0.5 часа вводят 0.1 мл разведенной противостолбнячнойсыворотки внутрикожно.
Через 20 минут смотрят папулу. Если она более 1 см, то реакциясчитается положительной и дальнейшее введение сыворотки делатьне следует. При отрицательной реакции вводтися 0.1 мл подкожно.Через 20 минут при отрицательной реакции общее введение сывороткидоводится до 3000 антитоксических единиц.

2. Для привитых вводится 0.5 мл анатоксина.