Хирургия раны.принципы лечения гнойных ран

URL

Рана- механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.
Классификация ран:
1. По характеру повреждения тканей:
- огнестрельная,колотая, резаная,рубленая,ушибленная,размозжен;
ная,рваная,укушенная,скальпированная.
2. По глубине:
- поверхностные
- проникающие ( без повреждения и с повреждением внутренних орга;
нов).
3. По причине:
- операционные, стерильные, случайные.
В настоящее время считается, что всякая случайная рана являетсябак;
териально загрязненной,или инфицированной.
Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного
процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:
1. Характер и степень повреждения тканей.
2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.
Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация
микроорганизмов 10 в 5 ст.(100000) микробных тел на 1 грамм ткани.
Это так называемый "критический" уровень бактериальнойобсеменен;
ности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие
инфекции в неповрежденных нормальных тканях.
Но "критический" уровень может быть и низким.Так, приналичии в ра;
не крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно10 в
4ст.(10000) микробных тел.А при завязывании лигатур и вызванномэтим
нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 в 3ст. (1000)
микробных тел на 1 грамм ткани.
При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так
называемый раневой процесс.
Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций орга;
низма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфек;
ции.
По современным данным, течение раневого процесса условно подразделя;
ют на 3 основные фазы:
1 фаза - фаза воспаления;
2 фаза - фаза регенерации;
3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.
1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:
А - период сосудистых изменений;
Б - период очищения раны;
В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:
1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
4. Ацидоз за счет кислородного голодания.
В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токси;
нов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идетдо
закрытия раны грануляциями.
При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксика;
ции организма, возникает резорбтивная лихорадка.
2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций,т.е. нежной
соединительной ткани с новообразованными капиллярами.
3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная
соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителиза;
ция начинается с краев раны.
Выделяют:
1. Первичное заживление ран ( первичным натяжением) - при сопри;
косновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операцион;
ные раны - первичным натяжением.
2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран
или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями,
процесс длительный, в течении нескольких недель.
3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные


раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется
корка. Эпителизация идет под этой корочкой.
ЛЕЧЕНИЕ РАН:
Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение
ран.Различают несколько видов хирургической обработки:
1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при любой слу;
чайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показани;
ям,уже на фоне развившейся инфекции.
В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран вы;
деляют:
1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель-предуп;
реждение инфекции;
2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии
предварительного применения антибиотиков;
3. поздняя ХОР - производится после 24 часов,а при использовании
антибиотиков-после 48 часов,и направлена уже на лечение развившейся
инфекции.
В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны.Хирурги;
ческая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:
1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
2. иссечение краев и дна раны;
3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения
в полости (плевральную,брюшную).
ХОР завершается наложением швов.
Различают:
1.первичный шов - сразу после ХОР;
2.отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают,и
только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развиласьин;
фекция.
3.вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12


суток.
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН.
Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого
процесса.
В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гнояв
ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием
токсинов.
Задачи лечения:
1. Удаления гноя и некротических тканей;
2. Уменьшение отека и экссудации;
3. Борьба с микроорганизмами;
МЕТОДЫ:
1. Дренирование ран: пассивное, активное.
2. Гиперт.р-ры:
Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия
(так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие
гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара,
30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить
отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая
активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым
секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирургиот;
казываются от гипертонического
3. Мази:
В хирургии применяются различные мази на жтровой и вазелинланолино;
вой основе- мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б;
тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, тоесть
не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспе;
чивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В тоже
время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются изком;
позиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.
Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водо;
растворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази
содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из составама;
зей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действиеги;
пертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов,
поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия
на рану.
4.Энзимотерапия:
Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролити;
ческие препараты. Широко используются протеолитические ферменты;
трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызываютли;
зис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако,эти
ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность
не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ранпо;
вязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устра;
нить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так,
мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазуи антисептик
хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем
их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизо;
ванный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому однапе;
ревязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.
5. Использование растворов антисептиков.
Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной
кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной
антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей
хирургической инфекции.
Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, со;
держащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки
ран (0,5-1%)- диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.
6. Физические методы лечения.
В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, уль;
тразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигена;
ция.
7. Применение лазера.
В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергети;
ческие, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучомхи;
рургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных
тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, чтопоз;
воляет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.
Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса.
Задачи: 1. Противовоспалительное лечение
2. Защита грануляций от повреждения
3. Стимуляция регенерации
Этим задачам отвечают:
а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции реге;
нерации- мази на жировой основе - для защиты грануляций от поврежде;
ния- водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защитаран
от вторичного инфицирования.
б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое
и шиповниковое масло, каланхоэ.
в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют
низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим
действием.
Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).
Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.
С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозо;
ли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.
При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ра;
нах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищенияран
от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:
а) искусственной кожей
б) расщепленным перемещенным лоскутом
в) шагающим стеблем по Филатову
г) аутодермопластика полнослойным лоскутом
д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу