Хирургия общие вопросы раневого процесса

Раной называют повреждения тканей или органов, сопровож-дающиесянарушением целостности кожи либо слизистой оболочки.

Классификация ран
(Ю.Г. Шапошников).

1. По виду ранящего агента
· Пулевая · Осколочная
· От воздействия взрывной волны · От вторичного осколка
· От холодного оружия · От случайных причин (травма)
· Хирургическая
2. По морфологическим особенностям
· Точечная · Рваная
· Размозженная · Ушибленная
· Резаная · Рубленая
· Колотая · Пиленная
3. По протяженности и отношению к полостям тела
· Слепая · Касательная
· Сквозная · Непроникающая
· Проникающая в полость
4. По числу повреждений у одного раненного
· Одиночная · Множественные
· Сочетанные · Комбинированные
5. По виду повреждения тканей - с повреждением:
· мягких тканей · костей и суставов
· нервов · крупных артерий и вен
· внутренних органов
6. По анатомическому признаку
· Головы · Шеи
· Груди · Живота
· Таза · Конечностей
7. По микробной обсемененности
· Бактериально-загрязненные
· Асептические
Множественные ранения - это ранения, причиненные одному раненномунесколькими ранящими снарядами одного типа.
Сочетанные ранения - это ранения разных областей тела (или разныхорганов одной анатомической области), причиненные одним ра-нящимснарядом.
Комбинированные поражения - это повреждения, вызванные воздействиемнескольких поражающих факторов разной природы (ме-ханические,термические, радиационные и т.д.).

Характеристика ранящих предметов и снарядов,
факторы поражающего действия и их влияние на формирование зонраневого канала.

Видео: Как проводится грыжесечение?

Виды оружия:
1. Холодное
· тупые предметы (нунчаки, булава и др.)
· острые предметы: колющие (стилет, штык, игла, шило), режущие(столовый нож, бритва), колюще-режущие (кортики, кинжалы, но-жи,шпаги) , рубящие (топоры, сабли, палаши)
· бытовые предметы (палки, камни, осколки стекла и т.д.)
2. Стрелковое:
· боевое, спортивное, охотничье, самодельное;
· нарезное и гладкоствольное;
· малокалиберное (внутренний диаметр канала ствола 5-6 мм), сред-некалиберное(7-9 мм), крупнокалиберное (10 мм и более);
· короткоствольное (пистолеты, револьверы), среднествольное (пис-толеты-пулеметы,большинство автоматов), длинноствольное (вин-товки, карабины,пулеметы).
3. Минно-взрывное:
· мины, · артиллерийские снаряды,
· ракеты, · торпеды,
· авиационные бомбы, · гранаты.
4. Оружие массового поражения:
· термоядерное,
· химическое,
· бактериологическое.

Виды огнестрельных снарядов:
1. Обычные пули (пистолетные, ружейные, автоматные, пулеметные):
· боевые оболочечные пули: состоят из стального сердечника, по-крытогосвинцовой рубашкой и стальной оболочкой, плакирован-ной томпаком(сплав меди и 3-10% цинка).
· для спортивного и охотничьего оружия: безоболочечные и полу-оболочечныесвинцовые пули;
2. Пули специального назначения:
· трассирующие, · зажигательные,
· бронебойно-зажигательные, · для подводного оружия,
· резиновые, пластиковые
3. Дробь: фабричная (свинцовые шарики диаметром 1,5-5,5 мм), само-дельнаялитая, самодельная "сечка".
4. Картечь (свинцовые шары диаметром 6-10 мм).
5. Заряд холостого патрона (при выстреле в упор из боевого илигазово-го оружия).
6. Осколки взрывных устройств.
7. Специальные поражающие средства взрывных устройств: шарики,стрелки, иглы, стержни и др.

Холодное оружие.
Факторы, обуславливающие поражающее действие холодно-го оружия:
1. Вид оружия: тупые, острые и бытовые предметы.
2. Свойства материала из которого оно изготовлено: твердый, хрупкий,прочный, эластичный.
3. Площадь и конфигурация соприкасающихся поверхностей
4. Острота
5. Сила воздействия
6. Скорость нанесения ранения
7. Направление воздействия
8. Анатомическое строение органов и тканей в месте ранения: плот-ность,толщина или объем, содержание жидкости, газов, способность к растяжению,смещению, сжатию, степень однородности.

Зоны раневого канала при применении холодного оружия:
1. Раневой канал: дефект тканей, как правило, отсутствует, можетна-блюдаться лишь при пиленных, размозженных или рваных ранах.
2. Зона первичного некроза: размер зависит от поражающих факторовхолодного оружия (вид, свойства материала, площадь и конфигурациясоприкосновения, острота, сила, скорость, направление, анатомическоестроение).
3. Зона вторичного некроза: возникает при развитии инфекционныхосложнений, нарушении кровоснабжения и иннервации тканей.

Видео: Колопроктолог. Бесплатное лечение по ОМС. Клиника колопроктологии и малоинвазивной хирургии

Стрелковое оружие.
Поражающее действие огнестрельных снарядов обусловлено:
· Баллистическими характеристиками поражающих элементов: ско-ростьполета, калибр, длина, конструкция, масса, материал, способ применения.
· Степенью устойчивости при полете в воздухе и при попадании втка-ни, способностью к деформации и разрушению;
· Характером передачи и трансформации энергии: равномерность,на-правление, время действия, количество энергии, механические,физи-ко-химические и биологические процессы;
· Анатомическим строением органов и тканей в месте ранения: плот-ность,толщина или объем, содержание жидкости, газов, способность к растяжению,смещению, сжатию, степень однородности.
· Характером окружающей среды: воздух, вода, вакуум, окружающиепредметы (бронежилет, каска и др.).

Повреждения при огнестрельной ране образуются в результате:
· прямого воздействия первичного и вторичных ранящих снарядов;
· бокового удара сжатого воздуха, окружающего ранящий снаряд ивызывающего сдавление окружающих тканей и расширение раневой полости;
· схлопывания стенок раневого канала под действием зоны разряже-ния,следующей за ранящим снарядом-
· формирования временной пульсирующей полости, обусловленной эластичностьютканей.

Зоны раневого канала огнестрельной раны:
1. Раневой дефект - как правило, заполнен раневым детритом, некротизированнымитканями, сгустками крови, инородными телами.
2. Зона первичного некроза - возникает в момент соприкосно-вениятканей с ранящим снарядом
3. Зона коммоции - зона, образующаяся в результате действия боковогоудара и располагающаяся за пределами раневого канала.
· зона вторичного некроза - участки тканей, омертвевающие в после-дующиеза ранением часы и дни;
· зона "молекулярного сотрясения" - это зона, в которойжизнеспо-собность тканей различна, а изменения носят обратимыйхарактер при адекватном лечении и приводят к развитию вторичногонекроза при неправильно выбранной лечебной тактике-
· зона физиологических нарушений: морфологические изменения от-сутствуют,имеются лишь нарушения функционирования клеток.

Особенности огнестрельной раны
1. Наличие омертвевших или омертвевающих тканей;
2. Образование новых очагов некроза в ближайшие часы и дни послеранения;
3. Неравномерная протяженность поврежденных и омертвевших тканейв различных участках стенки раневого канала;
4. Образование сложных контуров раневого канала;
5. Нередкое присутствие в тканях инородных тел.

Минно-взрывное оружие.
Повреждающие факторы взрыва:
1. Импульс ударного ускорения, распространяющегося из очага сверхвысокогодавления.
2. Продукты детонации взрывчатых веществ (газопламенная струя):
· волна детонации (волна взрывных газов),
· частицы взрывчатых веществ,
· копоть взрыва
3. Ударная волна окружающей среды: воздух, почва, вода, султанвы-броса воды (при подрывах на мелководье).
4. Осколки и части взрывного устройства.
5. Специальные поражающие средства:
· элементы механического действия (шарики, стержни, стрелки)
· химические вещества,
· вещества термического действия (фосфор, напалм и др.).
6. Вторичные снаряды.
Уровни и характер повреждения тканей при контактном подрыве насуше:
1. Взрывного распыления тканей (полного анатомического дефекта).
2. Отрыва, размозжения и распрепаровки тканей (неполного анатомиче-скогодефекта).
3. Ушиба тканей сохраняющейся части поврежденного сегмента.
4. Сотрясения органов и тканей смежных сегментов.

Патогенез и фазы раневого процесса.

Видео: Современная нейрохирургия и вертебрология

Патогенез огнестрельной раны.
1. Воздействие ранящего снаряда, формирование зоны первичногонек-роза:
· полное нарушение структуры тканей, разрывы, размозжения, кро-воизлияния.
2. Формирование зоны вторичного некроза:
· повышение проницаемости сосудов,
· прогрессирование отека,
· с давление тканей в фасциальных футлярах,
· нарушение функции внутриклеточных окислительно-восстановительныхсистем,
· развитие циркуляторной и тканевой гипоксии,
· появление метаболических нарушений.
3. Развитие регионарных нарушений:
· изменения регионарного кровотока в анатомическом сегменте, ор-гане,области тела;
· нейротрофические нарушения;
· активация биологически-активных веществ.
4. Появление общих реакций:
· нарушение регулирующей функции центральной, вегетативной и эндокриннойсистем;
· уменьшение ОЦК и нарушение общей гемодинамики;
· развитие общей гипоксии.

Фазы раневого процесса (Кузин М.И.)
1. Фаза воспаления:
· период сосудистых изменений: повышение сосудистой проницае-мости,гемостатическая реакция;
· период очищения от некротических тканей.
2. Фаза регенерации и развития грануляционной ткани: пролиферацияклеток, синтез коллагена, раневая контракция.
3. Фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Виды заживления ран, характеристика условий, влияющих на заживлениераны.

Виды заживления ран:
1. Первичным натяжением - это заживление при плотном со-прикосновениикраев раны и отсутствии нагноения.
2. Вторичным натяжением (через нагноение) - это заживле-ние, прикотором имеется дефект тканей, который в процессе нагноения изаживления выполняется грануляциями, а в последующем - рубцовойтканью.
3. Под струпом - это заживление, при котором формируется быстроподсыхающий фибриновый сгусток, закрывающий раневую по-верхность,предотвращающий потерю жидкости и способствующий эпителизации.

Условия, необходимые для заживления раны первичным на-тяжением:
1. плотное прилегание краев раны,
2. сохранение жизнеспособности тканей раны, хорошее кровоснабжениеи нормальная трофика,
3. отсутствие инфекционных осложнений в ране и условий, приводящихк ним.

Условия, приводящие к заживлению раны вторичным натя-жением:
1. расхождение краев раны, наличие дефекта тканей,
2. значительное натяжение краев раны,
3. наличие гематом, инородных тел и очагов некроза,
4. наличие в ране инфекционного процесса,
5. нарушение пластической и регенеративной способности тканейпри некоторых общих заболеваниях (гипо- и авитаминозы, белковоего-лодание, диабет, анемия, туберкулез, сифилис и др.)
Общие принципы лечения ран.

Лечение ран проводится в соответствии с периодом (фазой) ра-невогопроцесса и включает в себя применение:
1. Хирургических методов: хирургическая обработка, раскрытие зате-ков,некрэктомии, выполнение декомпрессионных разрезов, наложе-ниешвов, кожная пластика.
2. Местной консервативной терапии с применением различных видовповязок и лекарственных препаратов.
3. Физиотерапевтического лечения: лазеротерапия, магнитотерапия,УВЧ, УФО, управляемая абактериальная среда.
4. Общего лечения:
· антибактериальная терапия;
· коррекция нарушений функций органов и систем, метаболическихрасстройств;
· детоксикационная терапия-
· повышение неспецифической резистентности организма;
· иммунотерапия;
· стимуляция репаративных процессов.

Виды хирургической обработки ран.
Первичная хирургическая обработка раны - это первое по счету оперативноевмешательство, произведенное по первичным показаниям по поводусамого повреждения тканей и направленное на профилактику развитияраневой инфекции.
Вторичная хирургическая обработка раны - это вмешательство, предпринимаемоепо поводу последующих (вторичных) изменений в ране, вызванныхчаще всего развитием инфекции.
Повторная хирургическая обработка раны - это операция, вто-раяпо счету, проводимая до развития раневых осложнений.
По срокам проведения хирургическая обработка условно под-разделяетсяна:
1. раннюю - если она произведена в первые сутки после ранения
2. отсроченную - во вторые сутки,
3. позднюю - после 48 часов с момента ранения.
Первичной хирургической обработке не подлежат:
1. мелкие поверхностные раны,
2. сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстиямипри отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного со-суда,
3. множественные мелкие поверхностные слепые раны.
Этапы хирургической обработки ран.
1. Рассечение раны.
2. Иссечение всех нежизнеспособных тканей.
3. Восстановление анатомических соотношений в ране.
4. Дренирование: пассивное, активное, проточно-промывное.
5. Закрытие: швы, кожная пластика, повязки.

1. Рассечение раны.
Цели рассечения раны при хирургической обработке:
1. Обеспечение полноценного доступа для ревизии раны.
2. Остановка кровотечения.
3. Декомпрессия фасциально-мышечных футляров.
4. Вскрытие карманов, затеков, фасциальных перемычек.
5. Обеспечение полноценного оттока раневого экссудата.
6. Создание условий для полноценной хирургической обработки.
Направления разрезов выбираются по возможности параллельно ходукрупных сосудисто-нервных пучков, силовых линий кожи и с учетомфункциональных результатов заживления раны (разрезы нельзя выполнятьперпендикулярно естественным складкам кожи в проекции суставов,т.к. это приводит к развитию грубой рубцовой ткани и туго-подвижностив суставе).
Длина разрезов зависит от глубины раны, степени повреждения тканей,особенностей анатомической области и должна обеспечивать выполнениепоставленных целей.

2. Иссечение всех нежизнеспособных тканей.
При хирургической обработке иссекают все мертвые и омертве-вающиеткани, а также ткани, которые могут омертветь впоследствии, т.е.необходимо удалить питательный субстрат для развития раневой инфекции.Размеры иссечения определяются зоной повреждения, ана-томическимии функциональными особенностями в области ранения. Ограниченныеиссечения производят при ранениях кисти, лица, стопы, дистальныхотделов предплечья, голени, половых органов.
Иссекают поврежденные, размятые, нежизнеспособные ткани:
· кожа - иссекается очень экономно, только нежизнеспособные ираз-мозженные участки;
· подкожная клетчатка - можно иссекать с некоторым избытком, т.е.заходя за границы поврежденных тканей;
· апоневроз - иссекают в виде овала только когда он разрушен,отсло-ен и нежизнеспособен;
· мышцы - границы иссечения определяются по кровоточивости, контрактильности(способности к сокращению), консистенции и цве-ту;
· костные отломки - удаляют только свободно лежащие, не связан-ныес надкостницей, острые края обкусывают;
· паренхиматозные органы - иссечение минимально, только в зонепервичного некроза;
· головной и спинной мозг - иссечения не производят, удаляют толькораневой детрит, кровяные сгустки, инородные тела;
· сосуды, нервы, сухожилия - иссекают поврежденные края толькоперед наложением швов.

3. Восстановление анатомических соотношений в ране.
Восстановлению в огнестрельной ране подлежат:
· костные отломки - сопоставление и фиксация (предпочтительнейвнеочаговый остеосинтез);
· магистральные сосуды - сосудистый шов или сосудистая пластика(аутовеной, сосудистым протезом). Противопоказанием к наложениюсосудистого шва является выраженная контрактура мышц ниже местаповреждения сосуда, т.к. это является признаком стойких измененийи восстановление кровотока будет сопровождаться вымыванием измышц токсических продуктов;
· периферические нервы - концы освежают, иссекая ушибленные иразволокненные элементы и накладывают периневральный шов. Сшитыйучасток изолируют от раны, погружая его в неповрежден-ную мышцу.При наличии дефекта никаких пластических операций не выполняют;
· сухожилия - концы сшивают, а при невозможности соединения цен-тральныйконец можно вшить в сохранившиеся сухожилия других мышц;
· анатомические полости (плевральная, перикардиальная, брюшная,полость сустава) - восстанавливают герметичность.

4. Дренирование ран.
Виды дренирования ран.
1. Пассивное:
· под действием силы тяжести;
· в результате капиллярного действия перевязочных материалов.
2. Активное:
· дренаж по Редону: дренажная система соединяется с герметичнозакрытой емкостью, в которой создано разряжение;
· клапанный дренаж по Бюллау: применяется для дренирования плевральнойполости (к концу дренажа подсоединяется лепестковый клапан, сделанныйиз разрезанного пальца резиновой перчатки. Подсоединенный к концудренажа клапан помещается в сосуд с антисептическим раствором);
· аппаратное, с применением различных отсасывающих устройств,позволяющих создать достаточное отрицательное давление в дре-нажнойсистеме.
3. Проточно-промывное заключается в ведении антисептического промывногораствора через приводящий конец и удалении раневого содержимогочерез отводящий (пассивное или активное):
· перфорированный одиночный дренаж;
· двухпросветный дренаж;
· двумя и более трубками;
· послойный несколькими трубками.

5. Закрытие ран.
Виды швов:
1. Первичный глухой - накладывается сразу после завершения хирур-гическойобработки.
2. Первичный отсроченный - накладывается при отсутствии инфек-ционныхосложнений до появления грануляций.
3. Ранний вторичный - накладывается после стихания воспаленияи развития здоровых грануляций.
4. Поздний вторичный - накладывается после иссечения развившейсярубцовой ткани.

Первичный глухой шов на огнестрельную рану, как заклю-чительныйэтап хирургической обработки, не накладывается. Он может бытьналожен только при ранении:
1. лица,
2. волосистой части головы,
3. мошонки и полового члена,
4. проникающем ранении груди с открытым пневмотораксом,
5. после лапаротомии ( только до кожи),
6. ранении сустава (только на капсулу).

Виды кожной пластики
I. Свободная пересадка кожи:
1. перфорированным кожным лоскутом
2. полнослойным кожным лоскутом (с микрососудистым швом)
II. Пересадка кожи на питающей ножке:
1. Местная кожная пластика:
· использование прилегающей к дефекту кожи с дополнительны-миразрезами или без них;
· перемещение кожных лоскутов.
2. Пересадка кожного лоскута на ножке из отдаленных частей тела.
3. Пластика трубчатым кожным лоскутом.
III. Пересадка донорской кожи.
IV. Пересадка культур клеток (экспериментальный).

Повязки.
Повязки используются как самостоятельный способ закрытия ран,или как дополнение к швам или кожной пластике.
Основные задачи повязок:
1. Предотвращение загрязнения раны и вторичного инфицирования.
2. Уничтожение попавших в рану микроорганизмов.
3. Механическое щажение раны.
4. Удаление раневого экссудата.
5. Предотвращение потери тканевой жидкости.
6. Создание благоприятных условий для развития грануляций.
7. Сближение краев раны.
Виды, основное назначение повязок и лекарственных препа-ратов,применяемых для местного лечения ран:
1. Асептические - предотвращают загрязнение раны и вторичное инфи-цирование:
· марлевая, фиксирующаяся лейкопластырем, бинтом, клеолом, гер-метичнойпленкой (индивидуальный перевязочный пакет);
· адгезивная мелолиновая (полиэстеровая) повязка (самоклеящаяся,абсорбирующая, не прилипающая к ране, высоко пластичная);
· фиксирующая пленка с регулируемой влагопроницаемостью: не препятствуетиспарению влаги с поверхности кожи и, в тоже вре-мя, водо- и бактерионепроницаемаснаружи;
· водонепроницаемая адгезивная послеоперационная повязка: состо-итиз пленки, не пропускающей воду, бактерии и вирусы и мелоли-новойпрокладки;
· пленкообразующие аэрозоли : быстро застывающие, водо- и бакте-рионепроницаемые.
2. Антисептические - предназначены для уничтожения попавших вра-ну микроорганизмов и включают в себя антисептики, сульфанилами-дыили антибиотики:
· сухие повязки используются для уменьшения воспаления и мацера-циикожи при отсутствии выраженной экссудации: борная кислота, ксероформ,бриллиантовый-зеленый, антибиотики и др.;
· влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков исполь-зуютсядля уменьшения воспалительных явлений при выраженной экссудации:хлоргексидиновая, фурациллиновая и др.;
· водорастворимые мази на основе полиэтиленгликоля-400, которыйв 20 раз усиливает противомикробное действие антибактериальныхпрепаратов, применяют на любых стадиях раневого процесса: ле-восин,левомиколь, диоксиколь;
· жирорастворимые мази применяют для подавления инфекции на гранулирующихранах: левомицетиновая, тетрациклиновая и др.
3. Гидрофильные - предназначены для удаления раневого экссудатаи поддержания влажности раневой поверхности:
· гипертонические: 10% раствор NaCl, морская вода и др.;
· абсорбирующие, т.е. впитывающие раневой экссудат:
n марлевые и ватно-марлевые,
n поролоновые,
n полиуретановые (в виде отдельных слоев или "чипс",заключен-ных в перфорированную оболочку),
n пенообразующие повязки для полостных ран (два жидких ком-понентапосле смешивания помещаются в рану, где образуют белую пену, заполняющуюполость раны по всему контуру и на полную глубину),
n гранулированные (дебризан, гелевин) - шаровидные гранулы впитываютгной, значительно увеличиваясь в объеме. При этом создаются условиядля дренажа, подчиненного закону капилляр-ности;
· адсорбирующие, связывающие жидкий экссудат, токсины и газы наповерхности твердого адсорбента - активированного угля, силика-геля,полиэтиленгликоля, полифепама (лигносорба).
3. Некролитические - предназначены для разжижения густого гнояи раневого детрита, регидратации некротизированных тканей, разрых-ленияэпидермиса:
· ацетилсалициловая кислота используется для разрыхления эпидер-миса;
· протеолитические ферменты обладают некролитическим, противо-воспалительным,противоотечным действием: пепсин, химотрипсин, химопсин, террилитин(продукт жизнедеятельности грибка Aspergil-lus terricola)
· гидрогелевая повязка (Интрасайт гель), обладает дегидрирующимнекротические ткани и абсорбирующим действием, за счет чего ус-коряетсяотторжение некротизированных тканей.
4. Фиксирующие - предназначены для фиксации повязок, конечностей,костных отломков или сближения краев раны:
· марлевые (бинтовые);
· адгезивные: лейкопластырные, пленочные, нетканные, стерильныеклейкие полоски для бесшовного стягивания краев раны;
· гипсовые;
· сетчатые;
· эластичные компрессионные бинты.
5. Биологические - используются для стимуляции репаративных про-цессови приготовляются из:
· компонентов крови: "солкосерил", фибриновая, гемостатическаягубки и др.;
· биологически активных тканей (плаценты);
· тканей животного происхождения: "комбутек" - губчатоепокрытие ран из растворимого коллагена ;
· продуктов жизнедеятельности микроорганизмов - низко- и высо-комолекулярныхгликанов: "коллапор", "аубазипор" (обладаютрегулируемой пористостью и гидрофильностью, стимулируют реге-нерацию);
· водорослей: гелевые повязки на основе альгиновой кислоты -"альгипор".
7. Специальные:
· Парафинированная сетчатая повязка - препятствует прилипаниюповязок к гранулирующим ранам и повреждению грануляций;
· Силиконовая полупроницаемая повязка (Сика-Кеа)- для леченияи профилактики гипертрофических и келлоидных рубцов;

Видео: Операция SuperLasik

Местное лечение ран.
Местное консервативное лечение ран является необходимым дополнениемк хирургическому лечению и проводится с учетом фаз за-живленияраны.
Фаза заживления раны Цель лечебных мероприятий Виды повязок илекарственных препаратов
Фаза воспаления: Подавление ин-фекции Антисептические повязки:влажно-высыхающие с химиоп-репаратами и антисептиками, водорастворимымимазями
· период сосу-дистых изменений Эвакуация со-держимого Дренирование.Гидрофильные повязки: гипер-тонические, абсорбирующие и адсорбирующие.
· период очище-ния от некроти-ческих тканей Стимуляция от-торжениянек-ротизированных тканей Некролитические: протеолити-ческие ферменты,гидрогелевые. Мази на водорастворимой ос-нове.
Фаза регенерации· пролиферация клеток Предотвращение потери тканевойжидкости Гидрофильные: полиуретановые, твердые пенообразующие,гид-рогелевые.
· синтез колла-гена Подавление ин-фекции Антисептические повязкис жи-рорастворимыми мазями
· раневая кон-тракция Стимуляция роста грануля-ций Биологическиеповязки.Стимуляторы регенерации: ви-нилин, вульнузан, полимерол.
Механическое щажение, сбли-жение краев Парафинированные сетчатыеи фиксирующие адгезивные по-вязки
Фаза реорганиза-ции рубца и эпи-телизации. Стимуляция фибробластовСтимуляторы регенерацииСиликоновая полупроницаемая повязка