Повреждения нервных стволов конечностей

Видео: Елена Малышева. Повреждение большеберцового нерва

По статистике двух мировых войн повреждения нервных стволов конечностей составили 3—4% к общему числу боевых травм. В основном это были огнестрельные ранения. Во время Великой Отечественной войны пулевые ранения нервов конечностей наблюдались в 56,9%, осколочные — в 41,5%, закрытые повреждения — в 1,6%. Причиной закрытой боевой травмы служат удары ружейным прикладом, обвалы блиндажей, зданий или завалы землей при взрывах снарядов, бомб и т. д.

Среди огнестрельных ранений нервных стволов конечностей преобладали (60—65%) повреждения нервов верхних конечностей. Наиболее часто повреждался лучевой нерв, второе место занимали ранения седалищного нерва, затем — локтевого, малоберцового и срединного нервов. Частота повреждения зависела от анатомо-топографических особенностей нервных стволов. В 45,2% периферические нервы конечностей повреждались одновременно с костями, в 5,4%—в сочетании с крупными кровеносными сосудами. Нередко наблюдалось одновременное ранение нескольких нервов.

Различают следующие виды повреждений нервных стволов:
1) сотрясение (commotio),
2) ушиб (contusio),
3) сдавление (compressio),
4) анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный).

Сотрясение нерва происходит в результате воздействия силы бокового удара ранящего снаряда при прохождении его по тканям в стороне от нерва. При этом морфологических изменений в нервном стволе обнаружить не удается, а наблюдается кратковременное (на несколько часов или дней) нарушение проводимости нерва.

Ушиб нерва возникает при более тяжелом воздействии на него ранящего снаряда или тупой травмы с образованием внутриствольных морфологических повреждений (кровоизлияние, растяжение, разрыв отдельных волокон или пучков). Ушиб нерва, как правило, сопровождается функциональными измениями. При легком ушибе мелкие кровоизлияния рассасываются, отек исчезает и довольно быстро наступает полное восстановление проводимости. При тяжелом ушибе нерва продолжительность и характер нарушения проводимости (полное или частичное) зависят от степени повреждения нервных пучков и вторичных Рубцовых изменений в нервном стволе.

Сдавление нервного ствола вызывают инородные тела, отломки костей, параневральные гематомы, чрезмерное и длительное сдавление конечности жгутом. Возникающее при этом нарушение проводимости по нерву может быть легко восстановлено, если быстро устраняется причина, вызвавшая сдавление. Длительное сдавление нерва приводит к образованию плотного рубца и стойкому нарушению проводимости. Сдавление нерва наступает и при вовлечении его в формирующиеся после ранения массивные рубцы мягких тканей или в костную мозоль. В таких случаях расстройство проводимости нерва с течением времени нарастает.

Самым тяжелым видом повреждения нервного ствола является анатомический перерыв. При полном разрыве нерва концы его обычно расходятся, а при частичном перерыве наблюдается краевой или дырчатый дефект нервного ствола. Концы разорванного нерва размяты, ушиблены, пропитаны кровью- область ушиба наиболее обширна при огнестрельном ранении и мало выражена при ножевых ранениях.

Полный анатомический перерыв нервного ствола сопровождается стойким выпадением проводимости. Частичный перерыв нерва первоначально тоже проявляется полным выпадением функции, так как часто сопровождается тяжелым ушибом и сотрясением нервного ствола- но в последующем возможно частичное восстановление проводимости по сохранившим целость нервным пучкам.

Симптоматология и диагностика

Диагностика повреждения нервных стволов конечностей па передовых этапах медицинской эвакуации пердставляет значительные трудности. Жалобы раненого и анатомо-физиологические нарушения конечности обычно связаны с повреждением не только нерва, по и соседних тканей (мышц, сухожилий, костей, сосудов). Иногда раненые заявляют, что в момент ранения они почувствовали «стреляющие», либо «обжигающие» боли, «прохождение по конечности электрического тока». При частичном перерыве, ушибе или сдавлении нерва в зоне его иннервации могут возникать парестезии (ощущение покалывания иголками, ползания мурашек).

Объективные данные повреждения нервного ствола конечности проявляются чувствительными, двигательными и вегетативными расстройствами в зоне, иннервируемой травмированным нервом.

Чувствительные расстройства могут появляться в виде выпадения (анестезия, гипестезия) или раздражения (гиперестезия, гиперпатия, парестезия, боли).

Двигательные расстройства проявляются вялым параличом или парезом мышц (гипотония, утрата соответствующих сухо-жильных и периостальных рефлексов). Через 2—3 недели после травмы наступает дегенеративная атрофия парализованных мышц, более выраженная при полной у грате проводимости нерва.

Вегетативные расстройства выявляются в виде вазомоторных, секреторных и трофических нарушений. Они особенно выражены при травмах срединного, седалищного и большеберцового нервов. Клинические признаки повреждения отдельных стволов конечностей приведены в табл. 16 и для наглядности изображены на рис. 128, 129, 130 и 131.

Рис. 128. Ранение лучевого нерва с полным перерывом на уровне плеча:
а — кисть свисает, б — зоны расстроиства чувствительности.

Рис. 129. Ранение срединного нерва с полной утратой проводимости:
а — при растаивании бумаги больной не может удержать ее согнутым большим пальцем- б — зоны расстройства чувствительности на кисти.

Рис. 130. Ранение локтевого нерва с полной утратой проводимости на уровне средней трети предплечья
а — когтеобразное положение IV и V пальцев- б — зоны расстройства чувствительности на кисти.

Рис. 131. Положение стопы.
а — при повреждении малоберцового нерва- б — при повреждении большеберцового нерва.

Для уточнения характера повреждения нервных стволов, определения прогноза и показаний к хирургическому лечению существуют специальные методы обследования, применяемые в специализированных учреждениях: определение электровозбудимости (реобаза и хронаксия) нервов и иннервируемых ими мышц, электромнография, осциллометрия и др.

А.Н. Беркутов