Клиническая анатомия и физиология пищевода. Методы исследования пищевода

Строение и топография пищевода

Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка образованием, именуемым входом в пищевод, и заканчивается на уровне левого края тела X или XI грудных позвонков образованием, именуемым кардией. Стенка пищевода состоит из адвентиции, мышечного, подслизистого слоев и слизистой оболочки (рис. 1).

Рис. 1. Слои пищеводной стенки (по Куприянову П. А., 1962): а — поперечный разрез пищевода- б — продольный разрез пищевода- 1 — мышечный слой- 2, 5 — слизистая оболочка- 3 — собственный мышечный слой слизистой оболочки- 4,7 — подслизистый слой- 6 — мышечный слой

Мышцы пищевода состоят из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. В пищеводе расположено межмышечное вегетативное сплетение. В верхней трети пищевода имеется поперечнополосатая мускулатура, в нижней трети — гладкие мышцы- в средней части происходит постепенное замещение поперечнополосатых гладкими мышечными волокнами. При переходе пищевода в желудок внутренний мышечный слой образует кардиалъный сфинктер. При его спазме может возникнуть непроходимость пищевода, при рвоте сфинктер зияет.

Пищевод делится на три топографо-анатомических отдела: шейный, грудной и брюшной (рис. 2).

Рис. 2. Отделы пищевода, вид спереди: 1 — гортаноглотка- 2 — верхнее сужение- 3 — среднее (аортальное) сужение- 4 — нижнее (диафрагмальное) сужение- 5 — кардиальная часть- 6 — брюшная часть- 7 — шейный отдел- 8 — грудной отдел- 9 — диафрагма

Шейный, или гортанный, отдел пищевода (7), длиной 5-6 см, расположен на уровне VI и VII шейных позвонков позади и несколько левее начальной части трахеи. Здесь пищевод контактирует с щитовидной железой. В этом отделе позади пищевода находится запищеводное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой, распространяющейся в средостение, обеспечивающей пищеводу физиологическую подвижность. Единство заглоточного, запищеводного и медиастинального пространств способствует возникновению генерализованных воспалительных процессов, распространяющихся из области глотки в заглоточное пространство и далее вниз в средостение. В шейном отделе пищевода к правой его поверхности прилегает правый возвратный нерв.

Грудной отдел пищевода (8) простирается от верхнего отверстия грудной клетки до диафрагмального отверстия и равен 17-19 см. Здесь пищевод контактирует с аортой, главными бронхами и возвратными нервами.

Перед входом в диафрагмальное отверстие на уровне VII грудного позвонка и до диафрагмы пищевод покрыт справа и сзади плеврой, поэтому при эзофагите, возникающем в нижних отделах пищевода, чаще всего наблюдаются правосторонние плевральные и легочные осложнения.

Брюшной отдел (6) — самый короткий (4 см), поскольку сразу же переходит в желудок. Поддиафрагмальная часть пищевода спереди покрыта брюшиной, что накладывает отпечаток на клиническое течение эзофагита в этой области: раздражение брюшины, перитонит, защитное напряжение мышц брюшной стенки (дефанс) и др.

Большое клиническое значение имеют физиологические сужения пищевода, поскольку именно на их уровне чаще всего застревают инородные тела и возникают пищевые завалы при функциональном спазме или рубцовом стенозе. Эти сужения имеются также и в концах пищевода.

Верхнее сужение (см. рис. 2, 2) образуется в результате спонтанного тонуса перстнеглоточной мышцы, которая тянет перстневидный хрящ к позвоночнику, образуя своеобразный сфинктер. У взрослого человека верхнее сужение пищевода находится на расстоянии 16 см от передних верхних резцов.

Среднее сужение (3) расположено у места пересечения пищеводом аорты и левым бронхом. Оно находится на расстоянии 25 см от передних верхних резцов.

Нижнее сужение (4) соответствует диафрагмальному отверстию пищевода. Мышечные стенки пищевода, находящиеся на уровне этого отверстия, функционируют наподобие сфинктера, открывающегося при прохождении пищевого комка и закрывающегося после попадания пищи в желудок. Расстояние от диафрагмального сужения пищевода до передних верхних резцов составляет 36 см.

У детей верхний конец пищевода расположен достаточно высоко и находится на уровне V шейного позвонка, а у стариков он опускается до уровня I грудного позвонка. Длина пищевода взрослого человека колеблется в пределах 26-28 см, у детей — от 8 до 20 см.

Поперечные размеры пищевода зависят от возраста человека. В шейном отделе его просвет в переднезаднем направлении равен 17 мм, в поперечном размере — 23 мм. В грудном отделе внутренние размеры пищевода составляют: поперечный размер — от 28 до 23 мм, в переднезаднем направлении — от 21 до 17-19 мм. В 3-м, диафрагмальном сужении поперечный размер пищевода уменьшается до 16-19 мм, а под диафрагмой вновь увеличивается до 30 мм, образуя своеобразную ампулу (ampulla oesophagei). У ребенка 7 лет внутренний размер пищевода колеблется в пределах 7-12 мм.

Кровоснабжение пищевода. В шейном отделе пищевода источниками кровоснабжения являются верхние пищеводные артерии, левая подключичная артерия и ряд пищеводных артериальных ветвей, отходящих от бронхиальных артерий либо от грудной аорты.

Венозная система пищевода представлена сложным венозным сплетением. Отток крови совершается в восходящем и нисходящем направлениях по венам, сопровождающим артерии пищевода. Эти венозные системы связаны между собой посредством портокавальных пищеводных анастомозов. Это имеет большое клиническое значение при возникновении блокады венозного оттока в системе воротной вены, в результате чего возникают варикозные расширения вен пищевода, осложняющиеся кровотечениями. В верхнем отделе пищевода варикозное расширение вен может наблюдаться при злокачественном зобе.

Лимфатическая система пищевода в клиническом отношении определяет развитие многих патологических процессов как самого пищевода, так и периэзофагальных образований (метастазирование, распространение инфекции, лимфостатические процессы). Отток лимфы из пищевода осуществляется либо в сторону лимфатических узлов перигастральной области, либо к лимфоузлам глотки. Указанные направления лимфооттока определяют зоны распространения метастазов при злокачественных опухолях пищевода, а также распространение инфекции при его повреждениях.

Иннервация пищевода. Пищевод получает нервные вегетативные волокна от блуждающих нервов и пограничных симпатических стволов. К пищеводу подходят стволики от возвратных нервов, ниже от блуждающих нервов, образуя переднее и заднее поверхностные пищеводные парасимпатические сплетения. Здесь же разветвляются нервы, отходящие от верхних пограничных симпатических стволов. Перечисленные системы нервов иннервируют гладкие мышцы пищевода и его железистый аппарат. Установлено, что слизистая оболочка пищевода обладает температурной, болевой и тактильной чувствительностью, причем в наибольшей степени — у места перехода в желудок.

Физиологические функции пищевода

Движение пищи через пищевод — последняя фаза в сложном механизме, организующем поступление пищевого комка в желудок. Акт прохождения пищи по пищеводу — это активная физиологическая фаза, протекающая с определенными перерывами и начинающаяся раскрытием входа в пищевод. Перед раскрытием пищевода возникает короткий период задержки акта глотания, когда вход в пищевод закрыт, а давление в нижнем отделе глотки нарастает. В момент раскрытия пищевода пищевой комок под давлением направляется к его входу и проскакивает в рефлексогенную зону верхнего отдела пищевода, в котором возникает перистальтика его мышечного аппарата.

Вход в пищевод раскрывается в результате расслабления глоточно-перстне-видной мышцы. При подходе пищевого комка к кардии раскрывается и диафрагмальное отверстие пищевода, отчасти рефлекторно, отчасти в результате давления, которое оказывает пищевод на пищевой комок в нижней своей трети.

Скорость продвижения пищи по пищеводу зависит от ее консистенции. Продвижение пищи не является плавным, а замедляется или прерывается остановками в результате возникновения зон сокращения и расслабления мышц. Обычно плотные продукты задерживаются на 0,25-0,5 с в области аортобронхиального сужения, после чего продвигаются далее усилием перистальтической волны. В клиническом отношении указанное сужение характеризуется тем, что именно на его уровне более часто задерживаются инородные тела, а при химических ожогах возникает более глубокое поражение стенок пищевода.

Мышечная система пищевода находится под постоянным тоническим влиянием нервной симпатической системы. Полагают, что физиологическое значение мышечного тонуса заключается в плотном охвате стенкой пищевода пищевого комка, что препятствует проникновению в пищевод воздуха и его попаданию в желудок. Нарушение этого тонуса приводит к феномену аэрофагии — заглатыванию воздуха, сопровождающемуся раздуванием пищевода и желудка, отрыжкой, болью и тяжестью в надчревной области.

Методы исследования пищевода

Анамнез. При опросе больного обращают внимание на наличие различных форм дисфагии, спонтанных или связанных с актом глотания загрудинных или эпигастральных болей, на отрыжку (воздухом, пищей, кислым, горьким, тухлым, содержимым желудка с примесью крови, желчи, пены и т. п.). Выясняют наличие наследственных факторов, перенесенных ранее заболеваний пищевода (инородные тела, травмы, ожоги), а также наличие заболеваний, могущих иметь определенное значение в возникновении дисфункций пищевода (сифилис, туберкулез, диабет, алкоголизм, неврологические и психические болезни).

Объективное исследование. Включает осмотр больного, во время которого обращают внимание на его поведение, реакцию на задаваемые вопросы, на цвет лица, состояние питания, видимых слизистых оболочек, тургор кожи, ее цвет, сухость или влажность, температуру. Крайнее беспокойство и соответствующая гримаса на лице, вынужденное положение головы или туловища свидетельствуют о наличии болевого синдрома, который может быть обусловлен инородным телом или пищевым завалом, дивертикулом, наполненным пищевыми массами, эмфиземой средостения, периэзофагитом и т. п. В таких случаях больной, как правило, напряжен, старается не совершать лишних движений головой или туловищем, принимает такое положение, при котором боли в груди (пищеводе) уменьшаются.

Расслабленное и пассивное состояние больного свидетельствует о травматическом (механическое повреждение, ожог) или септическом (периэзофагит или инородное прободное тело, осложнившееся медиастинитом) шоке, внутреннем кровотечении, общей интоксикации в случае отравления агрессивной жидкостью.

Оценивают цвет кожи лица: бледность — при травматическом шоке- бледность с желтоватым оттенком — при раке пищевода (желудка) и гипохромной анемии- покраснение лица — при остром вульгарном эзофагите- цианотичность — при объемных процессах в пищеводе и эмфиземе средостения (сдавление венозной системы, нарушение дыхания).

При осмотре шеи обращают внимание на наличие отека мягких тканей, который может возникать при воспалении околопищеводной клетчатки (дифференцировать от отека Квинке!), на кожные вены, усиленный рисунок которых может свидетельствовать о наличии шейной лимфаденопатии, опухоли или дивертикула пищевода. Усиление венозного рисунка на коже живота свидетельствует о развитии каво-кавальных коллатералей, возникших вследствие сдавления полой вены (опухоль средостения), либо о наличии варикозного расширения вен пищевода при затруднении венозного оттока в портальной системе (цирроз печени).

Местное исследование пищевода включает непрямые и прямые методы. К непрямым методам относятся пальпация, перкуссия и аускультация грудной клетки в проекции пищевода- к прямым — рентгенография, эзофагоскопия и некоторые другие. Пальпации доступен лишь шейный отдел пищевода. Пальпируют боковые поверхности шеи, погружая пальцы в пространство между боковой поверхностью гортани и передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы. В этой области могут быть обнаружены болевые точки, очаги воспаления, увеличенные лимфатические узлы, крепитация воздуха при эмфиземе шейного средостения, опухоль, звуковые феномены при опорожнении дивертикула и т. п. При перкуссии можно установить изменение перкуторного тона, который при эмфиземе или стенозе пищевода приобретает тимпанический оттенок, а при опухоли становится более тупым. Аускультация дает представление о характере прохождения по пищеводу жидкости и полужидких веществ, при этом выслушиваются так называемые глотательные шумы.

Лучевые методы относятся к основным средствам исследования пищевода. Томография позволяет определять распространенность патологического процесса. С помощью стереорадиографии формируют объемное изображение и определяют пространственную локализацию патологического процесса. Рентгенокимография позволяет регистрировать перистальтические движения пищевода и выявлять их дефекты. КТ и МРТ позволяют получать исчерпывающие данные о топографии патологического процесса и характере органических изменений пищевода и окружающих тканей.

Для визуализации пищевода применяют методы искусственного его контрастирования (введение через зонд воздуха в пищевод и в желудок, раствора натрия гидрокарбоната, который при контакте с желудочным соком выделяет углекислый газ, поступающий при отрыжке в пищевод. Однако чаще всего в качестве контрастирующего вещества используют кашицеобразный бария сульфат. Применение различных по своему агрегатному состоянию рентгеноконтрастных веществ преследует разные цели, в первую очередь — определение наполняемости пищевода, его формы, состояния просвета, проходимости и эвакуаторной функции.

Эзофагоскопия предоставляет возможность непосредственного осмотра пищевода с помощью жесткого эзофагоскопа или гибкого фиброскопа. Путем эзофагоскопии устанавливают наличие инородного тела, проводят его удаление, диагностируют опухоли, дивертикулы, рубцовые и функциональные стенозы, выполняют биопсию и ряд лечебных процедур (вскрытие абсцесса при периэзофагите, введение радиоактивной капсулы при раке пищевода, бужирование рубцового стеноза и др.). Для этих целей применяют устройства, называемые бронхоэзофагоскопами (рис. 3).

Рис. 3. Инструменты для проведения бронхоэзофагоскопии: а — эзофагоскоп Хаслингера- б — труба эзофагоскопа и удлинительная трубка для бронхоскопии- в — бронхоэзофагоскоп Мезрина с набором удлинительных трубок- г — экстракционные бронхоэзофагоскопические щипцы Брюнигса, удлиняющиеся при помощи переходных муфт- д — набор наконечников к бронхоэзофагоскопическим щипцам Брюнигса- 1 — вставочная трубка для удлинения эзофагоскопа и придания ему функции бронхоскопа- 2 — одна из сменных трубок эзофагоскопа Мезрина с вставленной в нее удлинительной трубкой- 3 — гибкая стальная шина, которая прикреплена к вставочной трубке для продвижения ее вглубь трубы эзофагоскопа и вытягивания в обратном направлении- 4 — перископическое зеркальце для направления луча света в глубь трубы эзофагоскопа- 5 —осветительный прибор с находящейся в нем лампой накаливания- б — электропровод для подключения осветительного прибора к источнику электричества- 7 — рукоятка- 8 — набор трубок для эзофагоскопа Мезрина- 9 — механизм для зажима экстракционных щипцов Брюнигса- 10 — когтевидный наконечник Брюнигса- 11 — наконечник Киллиана для извлечения бобовидных инородных тел- 12 — наконечник Эйкена для извлечения иголок- 13 — наконечник Киллиана для извлечения полых тел в сомкнутом виде- 14 — тот же наконечник в разомкнутом виде- 15 — шаровидный наконечник Киллиана для взятия материала для биопсии

Эзофагоскопию проводят как в срочном, так и плановом порядке. Показаниями к первой являются инородное тело, пищевой завал. Основаниями для этой процедуры служат анамнез, жалобы больного, внешние признаки патологического состояния и данные рентгенологического исследования. Плановую эзофагоскопию проводят при отсутствии экстренных показаний после соответствующего данному состоянию обследования.

Для проведения эзофагоскопии у лиц разного возраста необходимы различные размеры трубок. Так, для детей до 3 лет применяют трубку диаметром 5-6 мм, длиной 35 см- в возрасте 4-6 лет — трубку диаметром 7-8 мм и длиной 45 см (8/45)- детям после 6 лет и взрослым с короткой шеей и выстоящими резцами (верхняя прогнатия) — 10/45, при этом вставочная трубка должна удлинять эзофагоскоп до 50 см. Нередко у взрослых применяют и трубки большего диаметра (12-14 мм) и длиной 53 см.

Противопоказаний к эзофагоскопии при ургентных ситуациях практически не существует, за исключением тех случаев, когда эта процедура может быть опасна тяжелыми осложнениями, например при внедрившемся инородном теле, медиастините, инфаркте миокарда, инсульте головного мозга, пищеводном кровотечении. При необходимости проведения эзофагоскопии и наличии относительных противопоказаний эту процедуру проводят под общим обезболиванием.

Подготовку больного к плановой эзофагоскопии начинают накануне: назначают седативные средства, иногда транквилизаторы, на ночь — снотворное. Ограничивают питье, исключают ужин. Эзофагоскопию целесообразно проводить в первой половине дня. В день проведения процедуры прием пищи и жидкости исключается. За 30 мин до процедуры вводят подкожно морфин в дозировке, соответствующей возрасту пациента (детям до 3 лет не назначают- 3-7 лет — допустима доза 0,001-0,002 г- 7-15 лет — 0,004-0,006 г- взрослым — 0,01 г. Одновременно вводят подкожно раствор солянокислого атропина: детям от 6 недель назначают дозу 0,05-015 мг- взрослым — 2 мг.

Анестезия. Для проведения эзофагоскопии и фиброэзофагоскопии в подавляющем большинстве случаев применяется местная анестезия- достаточно лишь пульверизации или смазывания слизистой оболочки глотки, гортаноглотки и входа в пищевод соответствующим анестетиком (анилокаин, бензокаин, бумекаин, лидокаин и др.).

Положение больного. Для введения в пищевод эзофагоскопической трубки необходимо, чтобы были выпрямлены анатомические изгибы позвоночника, соответствующего длине пищевода, и шейно-лицевой угол. Для этого существует несколько позиций больного, например лежа на животе (рис. 4). В этом положении легче устранять затекание слюны в дыхательные пути и накопление желудочного сока в трубке эзофагоскопа. Кроме того, облегчается ориентировка в анатомических образованиях гипофарингса при введении трубки в пищевод. Введение эндоскопа производится под постоянным контролем зрения. При фиброэзофагоскопии пациент находится в положении сидя.

Рис. 4. Положение пациента при эзофагоскопии

Эндоскопические аспекты Нормальная слизистая оболочка пищевода имеет розовую окраску и влажный блеск, через нее не просвечивают кровеносные сосуды. Складчатость слизистой оболочки пищевода варьирует в зависимости от уровня (рис. 5).

Рис. 5. Эндоскопические картины пищевода на различных его уровнях: 1 — вход в пищевод- 2 — начальный отдел пищевода- 3 — средняя часть шейного отдела- 4 — грудной отдел- 5 — наддиафрагмальная часть- 6 — субдиафрагмальная часть

У входа в пищевод имеются две поперечные складки, прикрывающие щелевидный вход в пищевод. По мере продвижения вниз количество складок увеличивается. При патологических состояниях цвет слизистой оболочки пищевода изменяется: при воспалении — ярко красный, при застойных явлениях в системе воротной вены — синюшный. Могут наблюдаться эрозии и изъязвления, отек, фибринозные налеты, дивертикулы, полипы, нарушения перистальтических движений вплоть до их полного перерыва, видоизменения просвета пищевода, возникающие либо в результате стенозирующих рубцов, либо за счет сдавления объемными образованиями средостения.

При определенных обстоятельствах и в зависимости от характера патологического процесса возникает необходимость в проведении специальных эзофагоскопических приемов: а) шейная эзофагоскопия проводится при глубоко вклинившемся инородном теле, удаление которого обычным путем невозможно. В этом случае применяют шейную эзофаготомию, при которой осмотр пищевода проводят через отверстие, проделанное в его стенке- б) ретроградная эзофагоскопия проводится через желудок после гастростомии и применяется для расширения просвета пищевода методом бужирования при его значительных рубцовых стенозах.

Биопсия пищевода применяется в тех случаях, когда при эзофагоскопии или фиброэзофагогастроскопии в просвете пищевода выявляется опухоль с внешними признаками малигнизации (отсутствие покрытия ее нормальной слизистой оболочкой).

Бактериологическое исследование проводят при разного рода микробных неспецифических воспалениях, грибковых поражениях, специфических заболеваниях пищевода.

Трудности и осложнения эзофагоскопии. При проведении эзофагоскопии анатомические условия могут благоприятствовать ей или, напротив, создавать определенные трудности. Затруднения возникают: у лиц пожилого возраста в связи с утратой гибкости позвоночника- при короткой шее- искривлениях позвоночника- наличии родовых дефектов шейного отдела позвоночника (кривошея)- при сильно выдающихся верхних передних резцах и др. У детей эзофагоскопия удается легче, чем у взрослых, но нередко сопротивление и беспокойство детей требуют применение наркоза.

В связи с тем что стенка пищевода отличается определенной непрочностью, при неосторожном введении трубки могут возникать ссадины слизистой оболочки и более глубокие ее повреждения, что вызывает разной степени кровотечения, которые в большинстве случаев неизбежны. Однако при варикозном расширении вен и аневризмах, обусловленных застойными явлениями в системе воротной вены, эзофагоскопия может вызвать профузное кровотечение, поэтому при данной патологии эта процедура практически противопоказана. При опухолях пищевода, вклинившихся инородных телах, глубоких химических ожогах проведение эзофагоскопии таит в себе опасность перфорации стенки пищевода с последующим возникновением периэзофагита и медиастинита.

Появление гибкой волоконной оптики значительно упростило процедуру эндоскопии пищевода и сделало ее намного безопаснее и информативнее. Однако удаление инородных тел часто не обходится без применения жестких эндоскопов, поскольку для безопасного их извлечения, особенно остроугольных или режущих, необходимо предварительно ввести инородное тело в тубус эзофагоскопа и извлекать его вместе с ним.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин