Неотложная травматолого-ортопедическая помощь больным с политравмой

Основными причинами смерти больных с политравмой на госпитальном этапе являются шок, кровопотеря, полиорганная недостаточность. Высокий уровень инвалидности при данных повреждениях обусловлен в основном повреждениями опорно-двигательного аппарата.

Залогом успеха в лечении политравмы является максимально ранняя противошоковая терапия и диагностика повреждений одновременно со стабилизацией жизненно важных функций организма. Неотложные оперативные вмешательства должны выполняться в течение первого часа после получения травмы, в том числе (при отсутствии противопоказаний) стабилизация отломков костей преимущественно аппаратами внешней фиксации. Соблюдение этих принципов возможно при концентрации больных с политравмой в специализированных отделениях крупных многопрофильных больниц. В регионах с населением менее одного миллиона человек организация таких отделений нерентабельна (ведь они не смогут работать с достаточной загрузкой), а широкое внедрение активной хирургической тактики лечения больных с политравмой во всех без исключения ЛПУ приведет к дискредитации метода из-за отсутствия соответствующей организационной и материальной базы.

Характерны следующие проблемы, актуальные не только для Орловской области.

Во-первых, недостаточно разработаны организационные вопросы лечения больных с политравмой в экстренном и отсроченном порядке. Выделение доминирующего повреждения автоматически означает зачисление пациента за соответствующим отделением, после чего остальные специалисты в ранге консультантов не несут ответственности за результат лечения. Дежурные реаниматологи, являясь лечащими врачами, не могут решать вопросы хирургической тактики.

Во-вторых, отсутствие экстренной травматологической операционной и оборудования не способствует расширению показаний к срочному остеосинтезу.



В-третьих, диагностические подразделения стационара не собраны в одном месте, а находятся на разных этажах, в то время как любая транспортировка больного с политравмой задерживает оказание медпомощи и усугубляет тяжесть его состояния.

В-четвертых, особенностью работы областной больницы является позднее поступление пострадавших с политравмой, зачастую с неадекватным предшествующим лечением и уже развившимися местными и общими осложнениями. Это ведет к увеличению сроков и ухудшению результатов лечения.



Выход из сложившейся ситуации для городов II регионов с населением менее одного миллиона человек мы видим в следующих мероприятиях. В крупном многопрофильном стационаре с круглосуточной хирургической службой необходимо выделить при отделении реанимации особую «чистую» противошоковую палату для оказания всеобъемлющей экстренной помощи больным с политравмой, включая неотложные оперативные вмешательства. Оборудование такой палаты должно предусматривать также максимально полное обследование пациента: операционный стол, современную аппаратуру для проведения наркоза и мониторинга, оборудование для остеосинтеза и наборы спицевых и стержневых аппаратов, рентгеновский аппарате электронно-оптическим преобразователем, переносной аппарат для УЗИ. В такой палате возможно оказание неотложной хирургической помощи и пациентам с тяжелыми изолированными повреждениями органов грудной клетки или конечностей.

Для мобилизации дежурной бригады при поступлении пострадавшего с политравмой отдельным приказом по больнице следует определить ответственного за его обследование и лечение. Целесообразно возложить эти обязанности на первого хирурга бригады независимо от характера доминирующего повреждения. Обязателен в такой ситуации консилиум из числа дежурных специалистов (в первую очередь, реаниматолога, травматолога, нейрохирурга, торакального хирурга), а не отдельный осмотр пациента каждым из них. Первоочередной целью, при отсутствии противопоказаний должно быть хирургическое лечение пострадавшего в полном объеме. Для этого следует расширить полномочия ответственного хирурга в рамках дежурной бригады.

При поступлении больного с политравмой с места происшествия в ближайший непрофильный стационар (ЦРБ) следует начинать противошоковую терапию и, по возможности, операции по жизненным показаниям. Немедленно ставится в известность отделение санавиации (региональный Центр медицины катастроф) при областной больнице, откуда высылается реанимобиль для эвакуации больного «на себя». При необходимости в состав выезжающей бригады включаются узкие специалисты нужного профиля. После выведения больного из шока он транспортируется в областную больницу, где уже извещены о предварительном диагнозе и готовятся к необходимым специализированным оперативным вмешательствам.

Указанные мероприятия, не требующие больших затрат, позволят в 3-5 раз (по данным литературы) повысить эффективность экстренной травматолого-ортопедической помощи больным с политравмой, снизить летальность и их выход на инвалидность.


Блынский Г.А., Фарыгин В.А.
Орловская областная клиническая больница