Организация стационарной травматолого-ортопедической помощи взрослым

В стационарной помощи, по данным разных авторов, нуждаются от 5 % до 15 % пострадавших, но это больные с наиболее тяжелыми травмами. В 2008 г. в стационары РФ были госпитализированы 18,7 % из пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата, или 15,7 человек на 1000 взрослых жителей.

Потребность в госпитализации зависит от характера травмы. Так, при ушибах мягких тканей и инородных телах в госпитализации нуждаются менее 1 % пострадавших, при неосложненных ранах, повреждениях связок и сухожилий, переломах костей кисти и стопы, ожогах и обморожениях — 5-5,9 %, при переломах ключицы — 10,7 %, переломах ребер — 17,3 %, вывихах — 22,2 %, переломах костей голени — 27,2 %, переломах проксимального отдела бедренной кости — 85,9 %, переломах тел позвонков — 97,1 %.

Потребность в госпитализации при заболеваниях костно-мышечной системы составляет 7,4 %: при периартрите, синовите, бурсите, эпикондилите — от 0,9 % до 1,6 %, при остеохондрозе — 3,6 %, при деформирующем остеоартрозе — 8 %, при врожденных заболеваниях — 7,4 %, при заболеваниях кисти — 10,4 % при плоскостопии — 19,7 %, при доброкачественных опухолях костей — 38,9 %.

Научно обоснованные нормативы коечного фонда травматолого-ортопедической службы регламентированы приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ 31.03.2010 №201н. Согласно этим нормативам, для организации стационарной травматологической помощи взрослому городскому населению необходимо иметь 50 коек на 100 000 жителей, а для сельского населения — 30 коек на 100000 жителей. Для организации стационарной ортопедической помощи необходимо иметь 15 коек на 100 000 жителей независимо от типа расселения.

Специализированная стационарная травматологическая помощь в городах с населением свыше 100 тыс. жителей оказывается в травматологических (травматолого-ортопедических) отделениях в составе многопрофильных городских, центральных районных и районных больниц, медико-санитарных частей, клиник научно-исследовательских институтов и вузов. К травматологическим относятся отделения, в которых пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы и последствиями травм (т. е. плановые) составляют не более 15 %, к травматолого-ортопедическим — те, в которых на долю плановых приходится от 16 % до 50 % больных, где оказывают неотложную помощь при травмах, не подлежащих лечению в амбулаторных условиях, а также проводят оперативное и неоперативное восстановительное лечение последствий травм опорно-двигательного аппарата.

В сельских районах, где нет возможности организовать специализированное травматологическое отделение, выделяются травматологические койки в составе хирургических отделений (от 15 до 30 коек) и врач, ответственный за лечение этих больных. Хирурги больниц, оказывающих травматологическую помощь, должны обязательно пройти специализацию по травматологии и ортопедии.

Ортопедические отделения для взрослых организуются на базе областных или крупных городских многопрофильных больниц, научно-исследовательских институтов. В 2008 г. были госпитализированы 8,5% от всех больных, обратившихся за медицинской помощью по поводу болезней костно-мышечной системы (2,4 на 1000 взрослых жителей).

Объем проводимых вмешательств определяется наличием соответствующих условий, квалификацией врачей и контингентом поступающих больных.

В условиях медицинского страхования все отделения проходят лицензирование и аккредитацию. Лицензирование — это оценка возможности заниматься определенными видами медицинской деятельности и выдача государственного документа (лицензии) на право заниматься ею (в данном случае — оказанием травматолого-ортопедической помощи). Обязательному государственному лицензированию подлежат медицинские учреждения независимо от формы собственности и организационно-правового статуса. Аккредитация — определение соответствия их деятельности установленным стандартам.

Медицинские стандарты включают три позиции: поток обслуживаемых больных (нозологические формы), объем лечебно-диагностической помощи (вид и характер производимых вмешательств) и материальную базу (условия размещения, санитарно-гигиеническое состояние, оснащение, уровень подготовки кадров).

В отделениях II категории проводятся наиболее распространенные операции: одномоментная закрытая репозиция переломов с последующей фиксацией гипсовой повязкой, скелетное вытяжение при переломах длинных трубчатых костей, металлоостеосинтез (чрескостный, интрамедуллярный, спицами Киршнера при переломах фаланг пальцев, пястных и плюсневых костей), вправление вывихов всех локализаций, формирование культи при срочных травматических ампутациях, удаление мениска коленного сустава, лечение закрытых повреждений (ушибов) крупных суставов с гемартрозами.

В отделениях I категории проводятся дополнительно операции на связках и сухожилиях, различные виды кожной, костной и сухожильной пластики, внутрисуставные вмешательства, наложение компрессионно-дистракционных аппаратов и др. за исключением оперативного лечения заболеваний позвоночника, таза, тазобедренного сустава. Здесь также не производят тотальное эндопротезирование крупных суставов и замещение больших дефектов костей.

Высшая категория устанавливается для отделений, оказывающих специализированную высококвалифицированную помощь при всех видах травм, их последствиях и ортопедических заболеваниях.

В больницах, где развернуты отделения II категории, должны быть следующие помещения: операционные (чистая и гнойная), перевязочные (чистая и гнойная), процедурный кабинет, гипсовальная, противошоковая и послеоперационные палаты, материальная (для хранения инструментов, аппаратов, металлоконструкций), ординаторская, сестринская, рентгеновский кабинет, отделения физиотерапии и ЛФК, клиническая и биохимическая лаборатории. Врачи отделения должны пройти первичную специализацию по травматологии и ортопедии, иметь сертификат специалиста и удостоверение о последующем повышении квалификации на базе МАПО по циклу «Общие вопросы травматологии и ортопедии».

Для функционирования отделений I категории необходимы дополнительно плановая операционная с ортопедическим столом, реанимационно-анестезиологическое отделение. Врачи отделения должны пройти цикл усовершенствования не только по общим, но и по частным вопросам травматологии и ортопедии.

Материальная база и оснащение отделений высшей категории должны полностью соответствовать объему и характеру проводимых вмешательств. В больницах должны функционировать (помимо вышеуказанных) иммунологическая и бактериологическая лаборатории, отделение электрофизиологических исследований.

Высокоспециализированная травматолого-ортопедическая помощь оказывается главным образом в узкоспециализированных отделениях: повреждений и заболеваний кисти (в том числе с микрохирургической техникой), патологии позвоночника, множественной и сочетанной травмы, повреждений и заболеваний суставов конечностей (артрологии), гнойной остеологии. Они дислоцируются в научно-исследовательских институтах травматологии и ортопедии, клиниках медицинских вузов, межрегиональных и региональных центрах, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ № 140 от 20.04.1999.

Оснащение больниц, в которых осуществляют лечение больных травматолого-ортопедического профиля, регламентировано специальным табелем оснащения, утвержденным Министерства здравоохранения РФ.

Работу стационарной службы оценивают по четырем основным показателям, которые (в среднем по Российской Федерации за 2008 г.) представлены ниже:

1) средняя продолжительность лечения одного взрослого больного (в днях): на травматологических койках — 13,4, на ортопедических — 16,3;

2) средняя длительность работы койки в год (дней): травматологической — 332,2, ортопедической — 333,0;

3) летальность (%): на травматологических койках — 4,7, на ортопедических — 0,1;

Видео: Мастер-класс по артроскопии от профессора А.В. Королева

4) оборот койки (раз): травматологической — 46,8, ортопедической — 47,8.

В каждом отдельном лечебном учреждении эти сроки определяются составом лечившихся больных (по возрасту, тяжести патологического состояния, наличию сопутствующих заболеваний и т. д.), соотношением плановой и экстренной помощи, характером и объемом выполняемых операций, возможностью раннего направления на восстановительное лечение в стационарные и амбулаторные отделения реабилитации, преемственностью в работе стационара и поликлиники (травматологического пункта). Без анализа всех этих факторов оценивать организацию работы отделения невозможно.

С 2006 г. в стране реализуется Приоритетный национальный проект «Здоровье», в котором высокотехнологичная травматологоортопедическая помощь занимает одно из ведущих мест.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов