Организация амбулаторной травматологической помощи

Ежегодно в Российской Федерации около 12 млн человек получают травмы. Из общего числа пострадавших от травм огромное большинство (83-85 %) нуждаются только в амбулаторном лечении.

Среди больных, госпитализированных по поводу травм, 96 % заканчивают лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ), поэтому организация амбулаторной травматологической помощи имеет приоритетное значение для уменьшения сроков лечения и восстановления трудоспособности пострадавших. Наиболее рациональной формой организации амбулаторной травматологической помощи в городах являются травматологические кабинеты, травматологические пункты (отделения поликлиник) и травматолого-ортопедические отделения, организованные на базе городских и районных поликлиник.

В зависимости от численности обслуживаемого населения в городе (районе) травматологические кабинеты могут быть одно-, полутора- или двухсменными. Травматологические пункты работают круглосуточно.

Регламентирующими документами служат приказ Министерства здравоохранения РФ № 140 от 20.04.1999 г., приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ 31 марта 2010 г. N 201н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы» и документы, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ: методические рекомендации № 98/62 «Совершенствование амбулаторной травматологической помощи в городах» (1999) и методические указания № 2001/48 «Технология аккредитации травматологоортопедической службы амбулаторных и стационарных медицинских учреждений» (2001).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.03.2010 №201н неотложная медицинская помощь осуществляется в отделениях (кабинетах) неотложной травматологии и ортопедии, хирургических отделениях, кабинетах травматологии и ортопедии амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждений.

Травматолого-ортопедическая помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи в АПУ оказывается врачами-хирургами, детскими хирургами на основе взаимодействия с врачами-травматологами-ортопедами.

Круглосуточная амбулаторная травматологическая служба организуется в одной из поликлиник города (городского административного района) с числом жителей не менее 200 тыс. человек (в областных, краевых, республиканских центрах — не менее 100 тыс. человек).

В городах с населением от 100 до 200 тыс. человек, не являющихся областными, краевыми и республиканскими центрами, круглосуточный травматологический пункт может быть организован по решению местных органов здравоохранения. В РФ в 2008 г. оказание первичной травматологической помощи в амбулаторных условиях осуществлялось в 2562 травматолого-ортопедических отделениях (кабинетах).

Обязательными условиями работы травматологических кабинетов и травматологических пунктов (отделений) являются безотказный прием всех пострадавших от травм, независимо от места их жительства и работы, лечение пострадавшего одним врачом от момента обращения до выздоровления, расположение в поликлинике.

Размещение травматологических пунктов в городах с населением свыше 200 тыс. жителей на базе приемных отделений больниц или станций скорой помощи надо считать нецелесообразным, так как при этом невозможно обеспечить ни всего комплекса необходимого физиотерапевтического и функционального лечения, ни консультации врачей других специальностей, ни лечения пострадавшего у одного врача. Такая организация приемлема на уровне сельских районных больниц при условии последующего лечения в травматологическом или хирургическом кабинете поликлиники.

Непременным условием является круглосуточная работа травматологических отделений (пунктов). В С.-Петербурге в ночное время (с 21.00 до 9.00) обращаются 15-19 % всех первичных больных с травмами.

Основные направления работы травматологических кабинетов и отделений (пунктов)

1. Лечебно-диагностическая работа.

1.1. Диагностика повреждений органов опоры и движения.

1.2. Оказание экстренной квалифицированной специализированной помощи при травмах опорно-двигательного аппарата.

1.3. Лечение до выздоровления травматологических больных, обратившихся амбулаторно и выписанных из стационара.

1.4. Диспансеризация больных с последствиями травм.

1.5. Антирабическая и противостолбнячная профилактика.

1.6. Отбор и направление больных на стационарное лечение в отделения травматологии и ортопедии.

2. Экспертная работа.

2.1. Экспертиза временной утраты трудоспособности при травмах опорно-двигательного аппарата.

2.2. Своевременное направление больных на МСЭК.

2.3. Определение тяжести производственных травм.

2.4. Экспертиза объема и качества лечения.

3. Организационная работа.

3.1. Мониторинг и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности, смертности от травм и заболеваний KMC и разработка мероприятий по профилактике всех видов травматизма в районе обслуживания.

3.2. Участие в мероприятиях по повышению квалификации врачей терапевтов, педиатров, общей практики, неонатологов и среднего медперсонала кабинетов медицинской профилактики по вопросам практической травматологии и ортопедии.

3.3. Санитарно-просветительная работа.

В связи с внедрением медицинского страхования в организации специализированной амбулаторной травматологической службы произошли значительные изменения, хотя основные разделы ее деятельности сохранились.

Лечебно-диагностическая работа

Объем оказываемой помощи регламентируется территориальной программой обязательного медицинского страхования. Для проведения этой работы лечебное учреждение должно иметь лицензию на оказание травматологической помощи. Амбулаторному травматологическому подразделению в зависимости от потока обслуживаемых больных, объема лечебно-диагностической помощи и материальной базы лечебно-профилактического учреждения может быть присвоена категория — вторая, первая или высшая.

Травматологический кабинет второй категории работает в одну или две смены, без параллельного приема врачами. Осуществляет главным образом долечивание пострадавших, выписанных из стационара либо получавших экстренную помощь в травматологическом пункте другой поликлиники или в приемном отделении больницы. Экстренную (первичную) помощь оказывают лишь больным с наиболее легкими повреждениями: ушибами мягких тканей, растяжением связок, небольшими ранами, ограниченными ожогами I степени. Объем хирургической помощи ограничен ПХО ран, удалением легко доступных инородных тел, перевязками, наложением или сменой гипсовой повязки.

Врачи травматологического кабинета проводят экспертизу временной нетрудоспособности с выдачей и продлением листка нетрудоспособности, диспансеризацию больных с последствиями травм, профилактику столбняка.

Квалификационные требования: в травматологическом кабинете могут работать врачи, прошедшие первичную специализацию по травматологии.

Для обеспечения работы необходимо наличие в поликлинике рентгеновского кабинета, отделения (кабинетов) физиотерапевтического и функционального лечения. Необходимые помещения: кабинет врача, перевязочная (операционная), гипсовальная. Истории болезни хранятся в общей регистратуре.

Травматологический кабинет первой категории работает в две смены, травматологический пункт (отделение) — круглосуточно, в каждую смену параллельно прием ведут два врача или более. Оказывают неотложную помощь всем обратившимся по показаниям, проводят последующее лечение обратившихся и выписанных из стационара больных, экспертизу временной нетрудоспособности, профилактику столбняка и бешенства- судебно-медицинскую экспертизу повреждений- диспансеризацию больных с последствиями травм.

Показания к лечению в таком травматологическом кабинете (пункте, отделении)

Раны:

1) небольшие неинфицированные раны мягких тканей при удовлетворительном общем состоянии пострадавших;

2) раны с изолированным повреждением сухожилий разгибателей кисти и пальцев.

Ушибы и растяжения связок:

1) ушибы различных частей тела, не сопровождающиеся общими расстройствами и без значительных кровоизлияний в ткани;

2) подногтевые гематомы;

3) растяжения связок коленного, голеностопного и других суставов без значительного гемартроза.

Переломы костей:

1) закрытые и изолированные открытые переломы фаланг пальцев кисти (не более двух);

2) закрытые переломы пястных костей и костей запястья;

3) закрытые переломы плюсневых костей и фаланг пальцев стоп, предплюсны без смещения (не более двух);

4) изолированные переломы малоберцовой кости;

5) изолированные поднадкостничные переломы костей голени и предплечья у детей;

6) переломы ключицы без смещения;

7) переломы лучевой кости в типичном месте;

8) вколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости;

9) переломы локтевого отростка без смещения отломков;

10) переломы обеих лодыжек без смещения;

11) отрывные переломы суставных концов костей;

12) переломы остистых и поперечных отростков позвонков, не нуждающиеся в хирургическом лечении;

13) изолированные переломы ребер без повреждения плевры;

14) переломы надколенника без смещения.

Вывихи:

1) неосложненные вывихи в плечевом и локтевом суставах, в суставах пальцев и кисти;

2) привычные вывихи в плечевом суставе;

3) привычные вывихи надколенника;

4) неполные вывихи акромиального конца ключицы.

Для обеспечения высококвалифицированной и своевременной диагностики повреждений органов движения требуется круглосуточная работа рентгеновского кабинета, включая воскресные и праздничные дни. В рентгенологическом обследовании нуждаются 25-30 % пострадавших: при переломах, вывихах и отрывах частей конечностей — 100 %, при ушибах и растяжениях — 25 %, при ранах мягких тканей и прочих травмах — 10 %. Для диагностики возможных сопутствующих повреждений, их осложнений и назначения соответствующего лечения требуется также обеспечение консультацией других специалистов: невропатологов (9-11 % от числа первичных обращений), терапевтов (20-25 %), физиотерапевтов (25-30 %), врачей ЛФК (10-12 %), хирургов (5 %), других специалистов (2-8 %).

Врачи травматологических пунктов (отделений) осуществляют лечение больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата как неоперативными, так и оперативными методами. При наличии необходимых условий в травматолого-ортопедических отделениях поликлиник должны выполняться следующие хирургические операции:

Послеоперационные осложнения при проведении операций в амбулаторных условиях не превышают 1,5-2 %. В наложении гипсовых повязок нуждаются 18,5-20 % пострадавших. Больные, которым в травматологическом пункте оказана первая медицинская помощь, как правило, должны продолжать лечение там же до полного выздоровления. Исключение может быть сделано в том случае, если лечение здесь из-за отдаленности места жительства очень затруднительно для больных, а также при травме нижних конечностей, при наложении большой гипсовой повязки.

Кроме указанного, врачи-травматологи назначают пострадавшим комплекс средств физиотерапевтического и функционального лечения и контролируют полноту и эффективность его применения. Физиотерапия применяется в среднем у 28—30 % пострадавших, ЛФК — у 10 %, массаж — у 8 %. Это лечение проводится в поликлинике, на базе которой размещена травматологическая служба. Если это невозможно из-за малой мощности имеющихся подразделений, то допускается направление больных для такого лечения в поликлиники по месту жительства или работы, однако это экономически не рентабельно.

Квалификационные требования: в травматологическом пункте должны работать врачи, прошедшие первичную специализацию и усовершенствование по общим вопросам травматологии или по амбулаторной травматологии.

Наиболее рационально размещать травматологический пункт (отделение) в поликлинике. При этом заведующий не отвлекается на выполнение хозяйственных работ и может наиболее полно обеспечить всю лечебно-диагностическую работу отделения- значительно легче обеспечить все консультации смежных специалистов- снижаются затраты на оборудование отдельного рентгеновского кабинета и кабинетов физиотерапии и ЛФК.

Для обеспечения работы травматологического пункта (отделения) необходимо иметь следующие помещения:

У входа в поликлинику должно быть световое табло «Травматологический пункт. Работает круглосуточно».

Стандарт оснащения травматологического пункта (отделения) регламентирован приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.03.2010 №210н.

Травматолого-ортопедическое отделение поликлиники высшей категории проводит тот же объем специализированной помощи пострадавшим с травмой опорно-двигательного аппарата и, кроме того, осуществляет диагностику, лечение, экспертизу временной нетрудоспособности и диспансеризацию взрослых с ортопедическими заболеваниями. Наиболее целесообразно организовать в составе этого отделения ортопедический кабинет для взрослых, работающий в две смены. Научно определенная потребность во врачах-ортопедах для оказания амбулаторной ортопедической помощи составляет 1,7 должности на 10 000 взрослых жителей.

К объему помощи, оказываемому в травматологическом пункте, добавляются плановые операции, перекрестная трансплантация лоскутов с соседних пальцев кисти, наложение компрессионно-дистракционных аппаратов (в соответствии с методическими рекомендациями Курганского научного центра восстановительной травматологии и ортопедии), пластика местными лоскутами, удаление стандартных металлоконструкций (при наличии полной консолидации переломов ключицы, лодыжек, локтевого отростка, надколенника), снятие аппарата Илизарова, удаление мягкотканных доброкачественных образований с последующим гистологическим исследованием, рассечение кольцевидной связки при стенозирующем лигаментите.

При таком расширенном объеме операций частота послеоперационных осложнений не превышает 2-2,5 %.

Одним из разделов врачебной работы является диспансеризация больных с последствиями травм. Обязательному наблюдению подлежат инвалиды от травм опорно-двигательного аппарата и больные с тяжелыми повреждениями позвоночника и суставов. У каждого врача могут состоять под диспансерным наблюдением до 70 больных.

Травматологические кабинеты и пункты обязаны осуществлять профилактику столбняка и бешенства (антирабические прививки) в соответствии с имеющимися инструкциями.

Врачи-ортопеды осуществляют консультации больных с последствиями травм и ортопедическими заболеваниями по направлению врачей других поликлиник, устанавливают связь с детскими ортопедами и обеспечивают преемственность в лечении подростков с поражением опорно-двигательного аппарата.

При травматолого-ортопедическом отделении может быть организован дневной стационар.

Квалификационные требования: врачи должны пройти специализацию и усовершенствование по общим вопросам травматологии и ортопедии или по амбулаторной травматологии.

Оснащение и помещения должны отвечать тем же требованиям, что и учреждения первой категории.

Анализ деятельности различных форм организации амбулаторной травматологической службы за 2001 г., по данным 36 территорий России, показал, что характер их работы различается незначительно (табл. 1). Однако в травматологических пунктах значительно выше оперативная активность и процент наложения гипсовых повязок.

Таблица 1. Показатели работы травматолого-ортопедической службы РФ за 2001 г.

Показатель	Круглосуточные травматологические пункты	Двух- и полуторасменные травматологические кабинеты	Односменные травматологические кабинеты	В среднем по травматологическим подразделениям
Число учреждений	144	97	127	368
Соотношение первичных и повторных посещений	1:2,1	1:3	1:2,8	1:2,4
Оперативная активность, % от числа первичных больных	21,4	15,5	11,7	18,9
В том числе: операции пункции и блокады	15,2 6,2	11,4 4,1	7,8 3,9	13,4 5,5
Наложено гипсовых повязок	31,1	22,7	17,7	27,6
Выдано документов по временной нетрудоспособности, %	22,2	24,1	23,4	22,8

Для оказания лечебной помощи в последние годы в амбулаторной практике широко используются такие организационные формы, как дневной стационар, стационар на дому, амбулаторные центры хирургии. Наличие таких подразделений позволяет врачам травматологических кабинетов и отделений поликлиник увеличивать объем оперативных вмешательств и осуществлять более интенсивное лечение пострадавших. В некоторых центрах амбулаторной хирургии выполняют операции при контрактуре Дюпюитрена, пластику сухожилий разгибателей кисти, иссечение слизистых сумок, вправление застарелых вывихов в суставах кисти, резекцию остеофитов, удаление металлоконструкций, лигаментотомию, артроскопию и другие вмешательства.

Экспертная работа

Большое значение в работе врачей-травматологов имеет экспертиза временной нетрудоспособности. По данным травматологических пунктов, среди первично обратившихся в 2001 г. пострадавших в выдаче листка нетрудоспособности нуждались 22,8 %.

Длительность временной нетрудоспособности зависит от тяжести травмы, качества лечения и организации экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности.

Изученные на большом материале средние сроки нетрудоспособности при основных повреждениях, встречающихся в амбулаторной практике, составили (в днях): при ушибах и растяжениях — 7,6- при ранах мягких тканей после наложения швов — 10,9- при повреждениях связок области голеностопного сустава — 8,6- при повреждениях сухожилий разгибателей — 26,5- при вывихах — 20- при привычном вывихе плеча — 11,4- при ожогах — 11,5- при инородных телах — 7,7.

Минздравом РФ утверждены рекомендации «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» (1995), в которых приведены материалы по 200 нозологическим формам.

При тяжелых осложненных травмах, когда прогноз неблагоприятный, и в случаях длительной (более 10 мес.) утраты трудоспособности пострадавших необходимо направить для освидетельствования в МСЭК, оформив все необходимые документы.

Одна из повседневных экспертных задач травматологического пункта — определение тяжести производственной травмы, которое производится в соответствии со «Схемой определения тяжести несчастных случаев на производстве», утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ № 322 от 17.08.99.

Экспертизу алкогольного опьянения производят психиатры или врачи-неврологи и лишь при их отсутствии — врачи других специальностей. В этом случае необходимо руководствоваться циркулярным письмом Министерства здравоохранения РФ от 28.12.81 № 24/6-559.

В условиях медицинского страхования большую роль играет экспертиза качества лечебно-профилактической помощи. Одним из действенных методов ведомственного контроля ее качества является экспертиза отдаленных результатов лечения амбулаторных травматологических больных. Медицинский Совет по экспертизе отдаленных результатов ежеквартально осматривает 20-25 пострадавших, лечившихся только амбулаторно, через 6-12 мес. после травмы.

Для большей объективности в оценке результатов лечения целесообразно пользоваться табл. 2.

Таблица 2. Схема клинической оценки результатов лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата (по С. С. Гирголаву)

Оценка	Функциональные признаки
	амплитуда движений	походка	боль	утомляемость
2	Отсутствие функции или функциональная непригодность	Не ходит, ходит с костылями, или резко выражена хромота	При ходьбе, небольшой функциональной нагрузке, часто	Значительно повышена
3	Движения в половину нормальных, функционально пригодные	Незначительная хромота (пользуется тростью) Видео: Штатное расписание медицинских организаций по готовым шаблонам (на примере городской поликлиники)	При ходьбе на большие расстояния или при большой функциональной нагрузке	Только после продолжительной ходьбы или длительной работы
4	Движения в пределах 75 % от нормы	Легкая хромота после длительных прогулок	Отсутствует	Легкая, непостоянная
5	Нормальные	Нормальная	Отсутствует	Не повышена

Таблица 2 (Продолжение). Схема клинической оценки результатов лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата (по С. С. Гирголаву)

Физические признаки				Рентгенологические признаки	Трудоспособность
укорочение	деформация	атрофия	отеки и сосудистые изменения
Резко выраженное, превышающее 5 см. Требуется протезирование или ортезирование	Резко выраженная	Значительная, превышающая 4-5 см	Тяжелые, стойкие, длительные	Значительные нарушения в структуре и форме. Отсутствие сращения, повторный вывих. Сращение со значительным смещением	Полная утрата трудоспособности или прежней профессии (инвалид I— II группы)
Значительно выраженное (3-4 см). Требуется ортопедическая обувь	Незначительная, но четко выраженная	Умеренная, не больше 3-4 см	Незначительные, временно появляются при ходьбе или функциональной нагрузке	Сращение с умеренно выраженной деформацией. Деформирующий артроз. Ясно выраженные рентгенологические нарушения	Временная утрата прежней профессии (инвалид III группы)
Незначительное (1—2 см). Компенсация каблуком	Легкая, отмечаемая только при сравнении со здоровой стороной	Легкая (1-2 см)	Легкие, временные	Легкая деформация. Анатомические взаимоотношения в основном восстановлены	Остается на прежней работе с небольшими ограничениями
Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Нет	Нормальный вид или почти нормальный	Трудоспособность полная

Примечание. Результаты лечения оценивают по индексу, являющемуся общей суммой оценок, входящих в каждую графу схемы.

Индекс 45-50 — отличный результат, выздоровление- индекс 36-44 — хороший результат- индекс 30-35 — удовлетворительный результат- индекс 0-10 — плохой результат.

По данным экспертизы отдаленных результатов амбулаторного лечения 6250 больных с травмами, отличные результаты получены у 53,5 %, хорошие — у 33 %, удовлетворительные — у 11,5 %, плохие — у 2 % осмотренных.

В Российском НИИТО им. Р. Р. Вредена разработана методика комплексной оценки работы травматологических пунктов. Пример использования этой методики приведен в приложении.

Прежде всего, заведующие 18 травматологическими пунктами определили показатели, обеспечивающие глубокую и всестороннюю оценку различных аспектов работы травматологических пунктов (графа 1) и их оптимальные, нормативные или средние величины (графа 3). Степень их важности оценивали на основании экспертных заключений с применением методик ранжирования и попарного сравнения.

Данная методика дает возможность не только оценить комплексную работу одного травматологического пункта, но и сравнить работу нескольких травматологических пунктов. Для этого необходимо рассчитать комплексный показатель каждого из них и сопоставить полученные результаты.

Организационная работа травматологических кабинетов и отделений поликлиники

Травматологические пункты являются инициаторами и организаторами всей ведущейся в городе работы по борьбе с травматизмом. Задачи медработников в борьбе с травматизмом:

Эту работу проводят медработники здравпунктов, МСЧ, поликлиник, руководит ею травматологический пункт. Заведующий травматологическим пунктом, являясь районным травматологом, привлекает к этой работе врачей травматологических отделений больниц, промышленных врачей Госсанэпиднадзора, общественные организации (РОККи КП, домовые советы), центры и кабинеты медицинской информации с использованием всех средств массового просвещения населения — радио, печать, телевидение, лекции, беседы.

Для проведения работы по профилактике травматизма заведующий травматологическим пунктом закрепляет врачей-травматологов за определенными предприятиями.

Посещать прикрепленные предприятия целесообразно 3-4 раза в год. На каждом предприятии должен быть журнал, в котором регистрируются все случаи травм на данном предприятии, акты об их посещении, рекомендации по устранению выявленных недостатков и их выполнение.

Для посещения промышленных предприятий врачам-травматологам выделяется время в зависимости от числа прикрепленных предприятий (из расчета 3¹/₂— 4 ч на одно посещение), которое учитывается при составлении графика работы.

При посещении предприятий врач-травматолог контролирует работу их медицинской службы по оказанию первой помощи и лечению больных с повреждениями, правильность оказания медицинской помощи, соблюдение правил асептики и антисептики, порядок стерилизации перевязочного материала и его хранения, состояние санитарных постов, укомплектованность аптечек, степень подготовленности рабочих к оказанию само- и взаимопомощи при травмах, работу по профилактике столбняка.

Заведующий травматологическим пунктом обобщает полученные данные и представляет их городскому травматологу.

Заведующему травматологическим пунктом для проведения организационно-методической работы в районе выделяется в графике работы два раза в неделю по 3¹/₂ ч.

Врачи травматологи-ортопеды должны проводить санитарно-просветительную работу по профилактике различных видов травматизма и правилам оказания первой помощи при повреждениях опорно-двигательного аппарата в объеме не менее 4 ч рабочего времени ежемесячно на каждую должность. Для этого используются все средства массовой пропаганды: санитарные листки, газеты, бюллетени, памятки, лекции и беседы по радио и телевидению, публикации в газетах и т. п. Необходимо широко использовать возможности центров профилактики.

Планирование штатов травматологических кабинетов и пунктов

Штатные нормативы медицинского персонала отделения, кабинета травматологии и ортопедии и поликлинического отделения травматологии и ортопедии АПУ рекомендованы приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.03.2010. Врач-травматолог-ортопед - 1 должность для ведения приема взрослых больных с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы на 20,5 тысяч взрослого населения- 1 должность для ведения приема детей с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы на 15,5 тысяч взрослого населения. Заведующий поликлиническим отделением травматологии и ортопедии — врач-травматолог-ортопед — 1 должность на 8 и более врачебных должностей. Медицинская сестра - 1 должность на 1 должность врача, санитарка — 1 на 3 кабинета.

Рентгенолаборанты, методисты ЛФК, массажисты, медрегистраторы находятся в штате соответствующих подразделений поликлиники, в которой размещен травматологический кабинет (отдельно).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.03.2010 №201н регламентирована организация и утверждено положение о деятельности отделения травматологии и ортопедии «дневной стационар». В структуре отделения рекомендуется развернуть не менее двух палат, кабинет врача и процедурный кабинет.

Основными функциями дневного стационара являются: обеспечение в амбулаторных условиях квалифицированной лечебно-диагностической, консультативной и реабилитационной помощи больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, а также ведение учетной и отчетной документации в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

Показания для лечения в дневном стационаре:

Штатные нормативы дневного стационара определены этим же приказом: 1 должность врача на 17 коек, врач ЛФК и врач-физиотерапевт — по 0,5 должности на отделение, заведующий отделением — 1 должность не менее, чем на 40 коек, медицинские сестры (палатная, процедурная, по массажу, по физиотерапии, инструктор по ЛФК) — по 1 должности на отделение.

Организация работы медперсонала. Для выполнения всех задач, стоящих перед врачами травматологами-ортопедами, заведующий травматологическим отделением должен составить рациональный график работы врачей. График должен, прежде всего, предусматривать возможность непрерывного лечения пострадавшего у одного врача.

Необходимо также выделить время для профилактической диспансерной и санитарно-просветительной работы, для оказания помощи на дому и проведения плановых операций.

В ночное время медперсонал травматологических пунктов работает без права сна.

Оснащение травматологического пункта. Оборудование и оснащение травматологического пункта (отделения) предусмотрено табелем, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.04.1999 г. № 140.

Документация. В условиях медицинского страхования большое значение приобретает проблема оценки объема и качества оказываемой помощи и ее соответствия медико-экономическим стандартам. Осуществлять эту работу возможно лишь при наличии полноценной документации, в которой отражены все детали диагностики и проведенного лечения, особенно на этапе оказания экстренной помощи.

В РосНИИТО им. Р. Р. Вредена разработана стандартизованная карта первичного приема амбулаторного больного с травмой, которая максимально приближается к международным требованиям для документации подобного рода. При необходимости дальнейшего лечения (повторных посещений) карта дополняется дневником наблюдений. Использование карты позволяет уменьшить затраты времени на записи, увеличить информативность данных о пострадавших, выдержать алгоритм диагностики и лечения повреждений, расширить круг анализируемых показателей.

Травматологические кабинеты и пункты (отделения) ведут следующую учетно-отчетную документацию:

1) связанная с учетом травм и учетом работы врачей — талон уточненных диагнозов (ф. 025-2/У)- журнал ежедневного учета работы врача (ф. 039);

2) связанная с лечебной работой — история болезни- карта обратившегося за антирабической помощью (ф. 043)- операционный журнал (ф. 069)- журнал перевязок- журнал наложения гипсовых повязок- бланки направлений на рентгенографию, на консультации к специалистам, на физиотерапию и ЛФК- журнал учета наркотических средств- талон для повторного посещения врача- журнал прививок против столбняка- экстренные извещения (ф. 58)- журнал направлений на госпитализацию (с указанием причин отказа)- контрольные карты диспансерных больных (ф. 30)- протоколы медицинского совета по экспертизе отдаленных результатов лечения;

3) связанная с экспертизой трудоспособности: журнал выдачи листков нетрудоспособности (ф. 36)- журнал по учету продления листков нетрудоспособности (ф. 35)- «одномоментных КЭК» (КЭК — клинико-экспертная комиссия)- листки нетрудоспособности- журнал учета травм с временной утратой трудоспособности (случаи, дни, средняя продолжительность одного случая) раздельно по врачам, диагнозам и по травматологическому пункту (кабинету) в целом- журнал КЭК- направления на МСЭК- журнал учета лиц, направляемых на МСЭК- справки о временном переводе на другой труд по заключению КЭК- справки о нуждаемости в санаторно-курортном лечении (ф. 010);

4) связанная с профилактической работой — журнал телефонограмм о бытовых, уличных, дорожно-транспортных травмах.

За последние годы в ряде травматологических пунктов некоторых городов (Кемерово, Челябинск, Йошкар-Ола и др.) внедрены компьютерные технологии ведения документации и анализа работы травматологических пунктов, а также автоматизированные системы учета травматизма и мер по его профилактике.

Работа заведующего травматологическим пунктом. Заведующий травматологическим пунктом (отделением) подчиняется главному врачу поликлиники.

В его обязанности входит руководство всей деятельностью своего подразделения. Он принимает участие в планировании и укомплектовании штатов отделения, осуществляет контроль работы врачей и ежедневно просматривает истории болезни первично обратившихся больных и закончивших лечение, проводит КЭК, присутствует на приеме у «молодых» врачей.

Он анализирует показатели работы травматологического пункта, изучает их динамику, анализирует сроки лечения пострадавших в зависимости от характера, локализации, сроков обращения, качества проведенного лечения, устанавливает причины осложнений.

На основании полученных данных он организует учебу врачей и внедрение в практику новых методов лечения, обеспечивает материальную базу для работы травматологического пункта. Он контролирует работу врачей и старшей медсестры по повышению квалификации среднего медперсонала.

Как главный специалист города (района), заведующий травматологическим пунктом проводит анализ травматизма, изучает его динамику, участвует в мероприятиях администрации района по предупреждению травматизма, выносит вопросы по профилактике травм для обсуждения.

Заведующий травматологическим пунктом организует и проводит проверку работы ЛПУ района (города) по профилактике различных видов травматизма и оказанию травматологической помощи, разрабатывает рекомендации по планированию травматологической службы, организует экспертизу отдаленных результатов лечения больных с повреждениями.

Заведующий травматологическим пунктом ежегодно составляет отчет о деятельности отделения (кабинета), который является руководством для работы на будущий год.

Анализ работы проводится в соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными МЗ РФ «Методика анализа деятельности травматолого-ортопедических отделений (кабинетов) амбулаторно-поликлинического учреждения» (2001).

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов