Современные принципы лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей

Видео: КЛИНИКА СОВРЕМЕННОЙ ФЛЕБОЛОГИИ: НОЖКИ – КАК С ОБЛОЖКИ!

Хронические заболевания венозной (ХЗВ) системы нижних конечностей чрезвычайно широко распространены в современном мире. Врачам самых разных специальностей приходится иметь дело с наиболее часто встречающимися вариантами этой патологии — варикозной и посттромбофлебитической болезнью.

Их появлению в спектре недугов человеческого организма мы обязаны переходу наших далеких предков к передвижению в вертикальном положении. Человек является единственным представителем животного мира планеты, страдающим ХЗВ нижних конечностей. J. Van der Stricht (1996) совершенно точно заметил, что это явилось «платой человечества за возможность прямохождения».

О том, что проблема ХЗВ была хорошо знакома нашим предшественникам, свидетельствуют памятники древнейших цивилизаций и труды великих врачей прошлого. В Египте медики активно занимались лечением трофических язв — следы этих воздействий были обнаружены у мумии из захоронения, которому насчитывается более 3500 лет.

Изображения людей с забинтованными ногами мы находим и в рисунках африканских племен и в росписях храмов первых христиан. Такие корифеи медицинской науки, как Гиппократ и Авиценна посвящали целые разделы своих трудов описанию диагностики и лечения заболеваний вен. Эту проблему не обошли своим вниманием и их знаменитые последователи — Амбруаз Паре, Парацельс, Теодор Бильрот и др.

Актуальность проблемы ХЗВ определяется их распространенностью. По данным Международного союза флебологов, различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. В последние годы российские флебологи провели несколько эпидемиологических исследований, в которых были обследованы лица различных профессий (рабочие промышленных предприятий, фармацевты и провизоры).

Признаки хронических заболеваний вен были выявлены в 70—90% случаев. Это позволяет смело называть ХЗВ «болезнями цивилизации». Более того, если раньше эту патологию относили к проблемам преимущественно лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10—15% школьников в возрасте 12—13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса (Cossio 3., 1995).

Длительное существование заболевания вен таит в себе опасность развития хронической венозной недостаточности. Это синдром, характеризующийся нарушениями венозного оттока из нижних конечностей.

При этом у пациента развивается характерный симптомокомплекс, включающий ряд субъективных (боли, тяжесть, утомляемость, ночные судороги) и объективных признаков, среди которых наиболее яркими являются так называемые трофические расстройства (гиперпигментация кожи, индурация подкожной клетчатки, трофическая язва).

Высокая распространенность, охват патологией практически всех возрастных групп диктуют необходимость постоянного совершенствования методов специализированной помощи больным ХВН. Лечение этой патологии — весьма сложная задача, что определяется многообразием механизмов, принимающих участие в патогенезе, и сложностью адекватного воздействия на них.

От врача и его пациентов требуется внимание, терпение и настойчивость, поскольку очень часто заболевание приобретает прогрессирующий характер и какими-либо однократными воздействиями на патогенетические звенья ограничиваться нельзя.

Каждый случай ХЗВ имеет свои неповторимые черты, поэтому выбрать оптимальный комплекс и последовательность лечебных мероприятий может только врач, досконально знающий вопросы физиологии и патофизиологии заболевания и владеющий не каким-либо одним, а всеми без исключения методами лечения.

Возникшая «де-факто» специальность «флеболог», безусловно, позволила значительно повысить качество специализированной помощи уже не только на уровне крупных, хорошо оснащенных центров. Во многих обычных стационарах и поликлиниках сегодня работают врачи, обладающие высоким уровнем флебологических навыков.

Вместе с тем, бурное развитие флебологии в последние годы, помимо очевидного положительного влияния на состояние проблемы ХЗВ в России, привело к целому ряду негативных последствий, главным из которых стала безудержная коммерциализация флебологической помощи.

Мы говорили об этом в первом издании сборника лекций по хирургии еще 5 лет назад и, к сожалению, ситуация с той поры не стала лучше. Как грибы после дождя появляются множество самозваных флебологов, готовых вылечить заболевание «без операции, быстро и безболезненно» у любого пациента.

Речь идет, как правило, о флебосклерозирующей терапии, показания к которой расширяют настолько, что лечению подвергают и практически здоровых лиц и пациентов, у которых склеротерапия в лучшем случае не окажет никакого эффекта. В худшем же варианте возможны весьма тяжелые осложнения — тромбофлебит и легочная эмболия.

Стремление получить прибыль любой ценой привело к тому, что многие частные так называемые «флебологические» клиники и центры значительно расширяют показания и к флебосклерозированию и к операции. Пациентам не только не объясняют, что на самом деле даст им выполнение той или иной лечебной методики, но порой просто запугивают неизбежными осложнениями, лишь бы выполнить склерозирование немедленно, едва ли не в день обращения к врачу.

В результате устранение сосудистых звездочек выдается едва ли не за спасение жизни пациентов, а операцию предлагают выполнить любому, у кого есть даже незначительно расширенные вены, не учитывая ни характера жалоб пациента, ни наличия сопутствующей патологии, ни других факторов, оказывающих влияние на хирургическую тактику.

Прискорбно, но такая практика порой просто поставлена на поток дельцами от медицины, что дискредитирует современную российскую флебологию в глазах пациентов.

К счастью, в России с каждым годом появляются крупные региональные медицинские центры, чаще всего расположенные на базах муниципальных или научных учреждений, которые оказывают весь спектр флебологической помощи на очень высоком, соответствующем мировым стандартам, уровне.

Сотрудниками учреждений высшего профессионального образования проводится активное обучение практических врачей всех уровней здравоохранения и самых разных специальностей с принципами и возможностями современных лечебных технологий. Это позволяет существенно улучшить уровень флебологической помощи российским пациентам, начиная с первичного, поликлинического, звена.

Базисными направлениями лечения ХЗВ служат компрессионная терапия, флебосклерооблитерация, хирургия и применение фармакологических средств. Интересен тот факт, что этот набор не меняется уже более 100 лет, совершенствуются лишь тактические установки и лечебные технологии.

Традиционно ХЗВ считают хирургической проблемой. Действительно, радикальное устранение варикозного синдрома у многих пациентов возможно только таким путем. Вместе с тем, ликвидация или минимизация проявлений хронического венозного застоя (отек, боли и пр.), а также предотвращение их рецидива на основе применения лишь оперативных методик невозможно.

В абсолютном большинстве случаев необходимо сочетанное применение консервативных и хирургических способов, набор и последовательность использования которых определяют индивидуально для каждого пациента в зависимости от формы ХЗВ и стадии хронической венозной недостаточности.

Целесообразность широкого использования неоперативных методов определяется реалиями сегодняшнего дня. Во-первых, растет медицинская активность населения, в особенности лиц молодого возраста. Они обращаются к хирургам на ранних стадиях заболевания, когда достижение результата часто осуществимо нехирургическим путем.

Во-вторых, профилактическая направленность современной медицины обязывает нас проводить активное выявление субклинических форм заболеваний вен. Предотвращение дальнейшего развития этой патологии возможно только с помощью консервативных средств.

Компрессионное лечение

Фундаментом лечебных мероприятий является эластическая компрессия. Она показана всем пациентам с ХЗВ (Stemmer R., 1995).

Практически единственным противопоказанием к применению компрессионных средств являются хронические облитерирующие поражения артерий нижних конечностей при снижении регионарного систолического давления на берцовых артериях ниже 80 мм рт. ст.

Терапевтический эффект компрессии определяется целым рядом механизмов:

• ускорение венозного оттока и снижение патологической венозной емкости происходит за счет уменьшения диаметра поверхностных вен и компрессии межмышечных венозных сплетений;

• устранение или уменьшение венозного рефлюкса реализуется как следствие улучшения функциональной способности относительно несостоятельных клапанов;

• возрастание реабсорбции интерстициальной жидкости в венозном отделе капиллярной сети и снижение фильтрации в артериальном приводит к редукции отека;

• увеличение фибринолитической активности крови за счет интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена. Этот механизм изучен не до конца. Некоторые специалисты оспаривают существование такого феномена, хотя S. Ohgi с соавт. в 1994 г. получили достаточно убедительные доказательства его наличия.

Арсенал средств компрессионной терапии представлен эластическими бинтами, медицинскими трикотажными изделиями, а также различной аппаратурой для переменной (интермиттирующей) компрессии.

Наиболее распространенным методом следует признать формирование компрессионных бандажей. Это связано с их высокой эффективностью при относительно невысоких затратах. Для создания бандажей используют бинты различных степеней растяжимости (табл. 1).

Следует отметить, что бинты высокой растяжимости не применимы для лечения больных с манифестацией венозного застоя. К сожалению, многие пациенты, и даже врачи, по-прежнему незнакомы с этим положением.

Часто приходится узнавать от больных, что они самостоятельно накладывают бинты, в то время как создавать и менять такой бандаж грамотно не всегда могут даже медицинские работники. Результатом неверного использования бинтов очень часто является усугубление клинической симптоматики и отказ больного от какого-либо лечения вообще.

Таблица 1. Виды компрессионных бинтов и показания к их использованию



Оптимальным вариантом для повседневного применения представляется медицинский компрессионный трикотаж. В зависимости от величины развиваемого в надлодыжечной области давления его разделяют на профилактический и лечебный.

В последнем, в свою очередь, выделяют 4 класса в зависимости от величины давления, создаваемого в надлодыжечной области. Профилактические изделия применяют для предотвращения развития симптоматики ХЗВ в группах риска. Показания к использованию того или иного варианта лечебного трикотажа изложены в табл. 2.

Залогом успешности компрессионного лечения является его регулярность. Нельзя использовать трикотаж только от случая к случаю или только в зимнее время, как поступают многие пациенты. Решение о прекращении ежедневного применения компрессии должен принимать только флеболог, основываясь на субъективных и объективных признаках регрессии патологии.

Таблица 2. Показания к применению медицинского компрессионного трикотажа



Переменная (интермиттирующая) компрессия — очень популярный метод лечения хронической венозной и лимфовенозной недостаточности. Для ее проведения используются специальные одно- или многосекционные камеры, выполняемые в виде чулок или гольф.

Определенный уровень и режим давления достигается нагнетанием в камеры воздуха (пневматическая компрессия) или ртути (ртутная компрессия). Интермиттирующая компрессия не может служить самостоятельным методом лечения и должна применяться в комплексе лечебных мероприятий.

Фармакотерапия

Основными целями фармакотерапии ХВН являются:

• купирование симптомов заболевания (боль, тяжесть в икрах, утомляемость, отек, судороги);

• предотвращение осложнений (трофические расстройства, поверхностный тромбофлебит);



• предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация больных с 4—6 классами заболевания по СЕАР;

• улучшение качества жизни пациентов;

• профилактика ХЗВ в группах риска.

Требования к флеботропным препаратам не исчерпываются лишь повышением тонуса венозной стенки. Современные венотоники должны также обладать способностью стимулировать лимфатический дренаж, улучшать микроциркуляцию и воздействовать на целый ряд других звеньев патогенеза ХЗВ.

Фармакологическая активность наиболее часто используемых флеботропных агентов представлена в табл. 3.

В зависимости от формы заболевания и особенностей клинических проявлений, комплекс назначаемых больному препаратов может заметно варьировать. Для повышения тонуса вен целесообразно использовать высокоэффективные поливалентные флеботоники: детралекс, антистакс, флебодиа 600, гинкор форт, венорутон.

При наличии отечного синдрома с целью улучшения лимфодренажной функции применяют микронизированную комбинацию флавоноидов (детралекс).

У больных с тяжелыми трофическими расстройствами для улучшения микроциркуляции и нормализации гемореологии используют низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин (трентал). Благотворным воздействием на микроциркуляцию отличаются такие поливалентные флеботоники, как микронизированная комбинация флавоноидов и троксерутины.

В комплексе лечения пациентов с индуративным целлюлитом и варикотромбофлебитом с целью ликвидации воспалительных процессов назначают нестероидные противовоспалительные средства (кетопп фен, диклофенак и т.д.). Хорошей эффективностью обладают местные варианты этих же препаратов (гели мази) или формы для ректального применения.

Медикаментозная терапия не должна быть бессистемной, тем более следует предостерегать больных от порочной практики самолечения. Как показывает опыт, в этих ситуациях выбирается либо «слабый», но дешевый препарат, который используют порой в течение многих месяцев, либо дорогое высокоэффективное средство, которое принимают явно недостаточным курсом.

Результатом становится дискредитация фармакотерапии в глазах пациентов.

Основной принцип, которого необходимо придерживаться у большинства больных с ХВН, является периодический курсовой прием препаратов. При этом нет необходимости назначать сразу несколько флеботоников, поскольку поливалентный механизм действия большинства современных препаратов обеспечивает возможность проведения монотерапии.

Продолжительность курсов и перерыв между ними зависит как от степени ХВН, так и от особенностей выбранного средства. Оптимальные варианты флеботонизирующей терапии с учетом эффективности ряда наиболее известных на российском рынке пероральных препаратов представлены в таблице 4.

Таблица 3. Фармакологическая активность некоторых флеботропных агентов (Kakkos S. с соавт., 2006)



Безусловно, эти рекомендации достаточно схематичны. Все зависит от клинической картины у каждого конкретного больного. Вместе с тем, можно отметить и определенные приоритеты в выборе препаратов.

Так, средства, содержащие троксерутин (венорутон, гинкор форт) целесообразно назначать, когда необходимо достаточно быстрое достижение противовоспалительного эффекта (острый индуративный целлюлит, поверхностный тромбофлебит).

Применять эти препараты в течение длительного времени нецелесообразно, поскольку достаточно высока вероятность гастроирритивных и аллергических реакций.

При необходимости длительных курсов фармакотерапии идеальным вариантом представляется микронизированная комбинация флавоноидов (детралекс). Безусловным преимуществом препарата является возможность практически беспрерывного приема на протяжении многих месяцев и даже лет.

Это достоинство детралекса помогает пациентам с тяжелой венозной недостаточностью существенно облегчить страдания, а у больных посттромбофлебитической болезнью, учитывая необходимость практически пожизненного приема медикаментозных средств, препарат служит средством выбора.

Другим препаратом, который может быть использован в данной ситуации является антистакс, который оказывает многокомпонентное действие: противоотечное, эндотелиопротективное и противовоспалительное, что позволяет нормализовать структуры и функции сосудов микроциркуляторного русла. В ряде ситуаций оправдано длительное применение препаратов для системной энзимотерапии.

Отдельно необходимо упомянуть о средствах для локальной терапии заболеваний вен. Огромная популярность местных препаратов обусловлена невысокой ценой и простотой применения. Вместе с тем, они выполняют лишь роль дополнения к базисной терапии и ни в коем случае не могут использоваться в качестве единственного средства лечения. Чаще всего местные препараты призваны решить какую-либо конкретную задачу.



Например, мощным противовоспалительным действием обладают лиотон-гель и фастум-гель. В связи с этим они позволяют добиться заметного эффекта при таком осложнении ХВН, как варикотромбофлебит. Эти же средства используют для купирования острого индуративного целлюлита.

В этом случае также целесообразно местное применение кортикостероидов. Комплексный препарат венолаиф с успехом можно применять для профилактики маллеолярного отека у пациентов с варикозной болезнью или ликвидации болевых ощущений в проекции варикозно трансформированных вен.

Необходимо сказать, что, назначая местное средство, следует отдавать предпочтение гелям. В отличие от мазевой формы препарат на гелевой матрице быстрее и в большей концентрации проникает в ткани.

Таблица 4. Варианты флеботропной терапии в зависимости от степени ХВН

Хирургия ХЗВ

Хирургическое вмешательство является методом, позволяющим во многих случаях добиться излечения или, по крайней мере, существенного улучшения регионарной венозной гемодинамики. Флебология изначально была наукой хирургической и анализ современных тенденций позволяет говорить, что таковой она останется еще долгое время.

Более того, основополагающие принципы флебохирургии, которые были заложены в конце XIX-го — начале ХХ-го века Трояновым, Тренделенбургом, Бэбкокком, Линтоном и другими учеными, остаются неизменными и более столетия спустя.

Целью оперативного лечения служит ликвидация патологического вено-венозного рефлюкса. Это достигается лигированием и удалением магистральных подкожных вен (большой и малой) и разобщением связей поверхностных вен с глубокой венозной системой (диссекция перфорантов).

Современная комбинированная флебэктомия является результатом многолетних поисков разумного баланса между обеспечением радикальности вмешательства и необходимостью минимизации операционной травмы. На сегодняшний день эта задача успешно решается на основе интенсивного внедрения прогрессивных технологий.

Вмешательства на подкожной венозной системе, включающие удаление стволов подкожных магистралей и их притоков, должны отвечать требованию элективности. Нет необходимости удалять все доступные осмотру и пальпации поверхностные вены, если это не диктуется задачей достижения клинического эффекта.

Вмешательство должно, прежде всего, носить патогенетический характер, т.е. хирургическому устранению подлежат только те вены, которые являются причиной нарушения флебогемодинамики.

Сафенэктомию целесообразно выполнять только на измененном участке с верифицированным до операции рефлюксом. Предпочтительна так называемая инвагинационная флебэктомия, когда при удалении вена «выворачивается» наизнанку, что обеспечивает минимальное повреждение окружающих тканей, сопутствующих лимфатических сосудов и подкожных нервов.

Для выполнения этой процедуры в настоящее время используют гибкие металлические или пластиковые зонды, а также специальные криозонды. Удаление притоков магистральных вен долгое время проводилось по способу Нарата.

С появлением специального инструментария для микрофлебэктомии надобность в выполнении разрезов практически отпала, что позволило на порядок повысить косметический результат операции.

Следует отметить, что в последние годы прочное место в арсенале флебологов заняли методики, составившие серьезную конкуренцию традиционной операции Бэбкокка. Речь идет о радиочастотной (VNUS) или лазерной (EVLT — endovenous laser treatment) облитерации большой и малой подкожных вен.

Их принципиальная особенность заключается в сохранении сафено-феморального или сафено-поплитеального соустий. Лазерный световод или катетер для радиочастотной облитерации проводят путем пункции и катетеризации дистального отдела магистральной подкожной вены. Некоторые специалисты предпочитают обнажать участок сосуда из небольшого кожного разреза.

Кончик световода или катетера под ультразвуковым контролем устанавливают в приустьевом отделе вены, после чего постепенно извлекают их, подавая активную энергию. Преобразуясь в тепловую, она обеспечивает облитерацию вены. После эндовазального этапа проводят минифлебэктомию притоков. Полное отсутствие разрезов, а лишь наличие проколов кожи позволяет говорить о практической реализации принципа «бесшовной хирургии».

Изучение отдаленных результатов обеих методикдистанционной облитерации магистральных подкожных вен показало, что почти в 90% случаев удается добиться стойкого исчезновения стволового рефлюкса, а частота рецидивов заболевания сопоставима с таковой после традиционной флебэктомии (Merchant R.F., 2005- ProebstLe Т.М., 2003).

К сожалению, в России эндовазальные методики применяются пока редко. Причиной служит стоимость оборудования и некоторый консерватизм подходов к лечению ХЗВ, свойственный многим хирургам.

Ликвидация перфорантного рефлюкса — несомненно, один из важнейших этапов операции. За последние 10 лет рутинной процедурой во многих сосудистых и хирургических отделениях стала эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени.

Сферой применения видеоэндохирургии являются случаи хронической венозной недостаточности, осложненной тяжелыми трофическим расстройствами (4—б класс по СЕАР).

Минимальная травматичность вмешательства позволила резко улучшить результаты оперативного лечения у этой категории пациентов и полностью отказаться от классической операции Линтона—Фельдера. В настоящее время эндоскопическая диссекция перфорантных вен применяется также у больных с множественным перфорантным сбросом илимфовенозной недостаточностью.

У больных с неосложненной варикозной болезнью лигирование перфорантных вен может быть выполнено с помощью инструментов для минифлебэктомии. Успеху вмешательства способствует топическая локализация несостоятельных перфорантов, выполняемая во время предоперационного ультразвукового картирования.

Современные принципы лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей

Реабилитация пациентов после флебэктомии и диссекции перфорантных вен. Обязательным условием быстрой послеоперационной реабилитации больных, вне зависимости о того, какой вариант вмешательства был выполнен, является строгое соблюдение регламента эластической компрессии.

Используют для этого бинты длинной степени растяжимости в первые 1—3 суток, затем пациенту рекомендуют ношение компрессионных чулок 2 класса. Бандаж обеспечивает уменьшение болей в послеоперационном периоде, ускоряет резорбцию гематом, служит средством профилактики венозных » тромбоэмболических осложнений.

Еще одним необходимым компонентом реабилитационной схемы у больных, перенесших флебэктомию, служит прием флеботропных средств. Оптимальным препаратом для применения при планировании комбинированной флебэктомии является микронизированная комбинация флавоноидов (детралекс).

В 2006 году российские флебологи провели многоцентровое исследование «ДЕФАНС», посвященное выяснению возможностей превентивной фармакотерапии при проведении хирургического лечения.

Было установлено, что назначение детралекса в дозировке 1000 мг в сутки однократно за 15 дней до операции и в течение 30—45 дней после позволяет значительно улучшить состояние пациентов в послеоперационном периоде и ускорить сроки их медико-социальной реабилитации.

В частности, болевой синдром у пациентов, принимавших микронизированную комбинацию флавоноидов, был достоверно меньше, нежели у больных контрольной группы. При этом самая заметная разница наблюдалась в первые 7 суток, т.е. именно в тот период, когда болевые ощущения у оперированных пациентов наиболее ярки.

Весьма заметным оказалось действие детралекса и на размеры послеоперационных гематом в зоне флебэктомии. Они оказались значительно менее обширными, более того разница в выраженности подкожных кровоизлияний прогрессивно нарастала к концу исследования, что указывало на ускорение их резорбции на фоне приема флеботропного средства.

Вмешательства на глубоких венах. В настоящее время они используются крайне редко и, как правило, только в тех случаях, когда другие методы лечения ХЗВ не дают должного эффекта.

Даже основоположник реконструктивной хирургии глубоких вен Robert Kistner (1994) считает, что подобные операции оправданы лишь у больных с тяжелыми формами ХВН (5—6 класс СЕАР) при рефлюксе крови по глубоким венам до верхней трети голени и лишь только в качестве второго этапа хирургического лечения при неэффективности консервативных реабилитационных мероприятий.

Реконструктивные вмешательства на клапанном аппарате глубоких вен и их трансплантация могут выполняться только по строгим показаниям в специализированных отделениях у крайне ограниченного круга пациентов.

Главным аргументом против широкого использования операций на глубоких венах послужи-ла неудовлетворенность их отдаленными результатами. Ведущий североамериканский флеболог J. Bergan назвал реконструктивную хирургию глубоких вен «одним из самых больших разочарований ХХ-го века».

Аналогичным образом изменилось отношение специалистов и к возможности оперативным путем корригировать нарушения флебогемодинамики при посттромбофлебитической болезни. Бурный прогресс хирургических технологий, начавшийся в 50—60-е годы прошлого века, послужил поводом для подобных надежд.

В то же время, обобщение отдаленных результатов показало, что операция, если и помогает таким больным, то всего лишь на достаточно короткий срок — 3—4 года. Со временем отчетливо проявилась и роль консервативных методов лечения посттромбофлебитической болезни.

Сегодня можно с уверенностью говорить, что применение буквально с первого дня развития острого венозного тромбоза и на протяжении многих лет качественных компрессионных изделий и современных поливалентных флеботоников позволяет если не полностью предотвратить развитие ХВН, то значительно снизить частоту развития ее тяжелых форм (С4—С6).

Из нескольких десятков предложенных для коррекции гемодинамики при посттромбофлебитической болезни хирургических методов в арсенале флебологов остались лишь операция перекрестного бедренно-бедренного шунтирования и эндоскопическая диссекция перфорантных вен.

Оперативное вмешательство у этих пациентов является скорее жестом отчаяния и попыткой предотвратить развитие или рецидив трофических язв.

Определенные перспективы при ограниченной (непротяженной) посттромботической окклюзии имеет эндоваскулярное бужирование, дилатация и стентирование пораженных участков магистральных вен, но пока мировой опыт использования этих способов насчитывает всего несколько сотен случаев.

Флебосклерооблитерация

Строго говоря, склерооблитерация — хирургическая процедура, поскольку это инвазивная манипуляция с эффектом, равнозначным удалению варикозных вен. Пожалуй никакой другой метод не вызывал столько дискуссий именно среди хирургов.

Отношение к склеротерапии менялось от полного отрицания целесообразности ее применения (Всемирный хирургический конгресс в Лионе, 1894 г.) до признания едва ли не единственным эффективным способом элиминации варикозно трансформированных вен (Феган Дж., 1967).

На сегодняшний день флебосклерооблитерация представляется неотъемлемой частью лечебного арсенала флебологов. Конечно, по радикальности она не может конкурировать с хирургией. Вместе с тем, во многих ситуациях миниинвазивность склеротерапии обеспечивает ей безусловный приоритет.

Это стало возможным благодаря двум обстоятельствам. Во-первых, накопление и обобщение громадного мирового опыта применения склерооблитерации позволило достаточно четко определить ее возможности, выработать оптимальные показания.

Во-вторых, совершенствование склерозирующих средств привело к появлению высокоэффективных препаратов с минимальным набором побочных реакций. Помимо этого, разработан целый ряд аксессуаров (специальные иглы, подушечки для локальной компрессии и т.д.), которые обеспечивают высокий технический уровень выполнения процедуры.

Принципиальным положением для российской школы флебологов является то, что склеротерапия при варикозной болезни должна применяться только при отсутствии патологических вено-венозных сбросов.

Исходя из этого, показаниями, по которым возможно проведение склерозирования, служат:

• ретикулярный (внутрикожный варикоз) и телеангиэктазии;

• изолированный варикоз притоков магистральных подкожных вен;

• период после венэктомии (для облитерации намеренно не удаленных варикозных вен).

Методику устранения «сосудистых звездочек» и внутрикожных варикозных вен называют микросклеротерапией, поскольку применяют специальные иглы малого диаметра и препараты в очень низких концентрациях.

Проведение процедуры существенно облегчают пластиковые катетеры, нивелирующие физиологический тремор рук оператора, и шприцы с плавным ходом поршня. На сегодняшний день микросклеротерапия является единственным эффективным способом устранения внутрикожного варикоза и телеангиэктазий. Использование для этих целей лазерной энергии или внутрисосудистого введения озона малоэффективно.

Склерозирование притоков магистральных вен сегодня все чаще проводят, используя foam-form-склеротерапию. Корни методики уходят в 40—60-е годы прошлого века, когда флебологи активно применяли так называемый способ Сигга—Орбаха. При этом в вену первоначально вводили 0,5—1 мл крупнодисперсной пены, полученной при встряхивании стеклянного шприца, заполненного склерозантом лишь наполовину.

Воздушная фракция освобождала от крови просвет сосуда, куда затем инъецировали склерозант. Его действие усиливалось благодаря более полному контакту действующего вещества с эндотелием. «Воздушный блок» был оставлен в связи с заменой стеклянных шприцов на пластиковые, в которых пену таким способом получить было невозможно.

Возрождение foam-склеротерапии связано с именем испанского флеболога J. Cabrera, в 1993 г. сообщившего о разработке технологии, позволяющей получить стойкую мелкодисперсную пену.

Использование такой формы склерозирующих агентов обеспечивает уменьшение количества и концентрации препарата, снижает число побочных реакций при повышении эффекта склерооблитерации.

Наши иностранные коллеги очень часто используют пенную склеротерапию и для ликвидации магистрального стволового рефлюкса. Такой вариант лечения тесно связан с использованием другой современной технологии — введении склерозирующих агентов под ультразвуковым контролем.

Все ведущие флебологические центры, в том числе и в нашей стране, активно применяют эту методику, названную эхо-склеротерапией. Постоянный ультразвуковой контроль позволяет производить пункции тех вен, которые спадаются и перестают быть доступными осмотру и пальпации (unvisible, unpalpable) в горизонтальном положении.

Помимо этого, возможно успешное проведение склеротерапии в подколенной ямке и паховой области, т.е. в зонах, где высок риск ошибочной пункции магистральных артерий или глубоких вен.

Внедрение эхо-контролируемой пенной склеротерапии позволяет более широко использовать в российской клинической практике облитерацию магистральных подкожных вен. У нас есть опыт лечения более чем 70 пациентов с клапанной недостаточностью большой или малой подкожных вен.

Срок наблюдения за некоторыми больными достигает 7—8 лет и результаты эхо-склеротерапии можно признать хорошими и удовлетворительными в большинстве случаев.

Важнейшим моментом любого варианта пункционной склеротерапии является грамотное наложение компрессионного бандажа. Для этого используют бинты средней растяжимости и специальные латексные подушечки для локальной компрессии. Продолжительность непрерывной компрессии после каждой процедуры составляет 4—7 дней.

Четкое определение показаний к склеротерапии, тщательное соблюдение техники процедуры, адекватная компрессия — залог получения хорошего функционального и косметического результата при отсутствии серьезных осложнений.

Заключая лекцию, нужно сказать, что за последние 20 лет ситуация с оказанием лечебной флебологической помощи изменилась кардинальным образом. Ее сегодняшний уровень представляется очень высоким.

Это касается всех без исключения основных методов. Мы можем применять самые современные препараты, высококачественные компрессионные средства, выполнять операции, которые с полным правом можно именовать «бесшовными» и пр.

Вместе с тем, флебология еще отнюдь не достигла своего «потолка». Возможно, в ближайшие годы и не стоит ожидать появления принципиально меняющих наши взгляды методик, но многое еще нам предстоит сделать в организационном плане.

Современные способы устранения магистрального варикоза, такие как радиочастотная или лазерная облитерация подкожных стволов, эхо-контролируемая пенная склеротерапия активно применяются в ведущих отечественных клиниках, но еще ждут своего признания у широких кругов российских хирургов и флебологов.

Амбулаторные венозные центры, которые должны стать основой российской флебологии, во многих регионах пока существуют только в планах, но мы надеемся, что недалек тот день, когда средний уровень флебологической помощи в нашей стране достигнет европейских и мировых стандартов.

А.И. Кириенко, Р.А. Григорян, И.А. Золотухин