Хирургическое лечение лимфедемы нижних конечностей

Видео: Приглашение на БЕСПЛАТНЫЙ вебинар "Хирургическое лечение лимфедемы"

Все виды хирургических вмешательств, применяемых при этом заболевании, можно разделить на три основные группы: лимфангиопластика, операции резекционного характера и наложение лимфовенозных анастомозов.

Лимфангиопластика. Операции, относящиеся к этой группе вмешательств, направлены на создание новых путей для оттока лимфы. Условно все эти операции можно объединить под термином «лимфангиопластика».

Для создания новых путей оттока лимфы Н. Goldsmith et al. (1967) предлагали протягивать на конечность из брюшной полости прядь сальника, обладающего развитой лимфатической сетью.

С той же целью S. Medquesi (1983) использовал специальный кожно-мышечный лоскут. Эти операции имеют ограниченное применение из-за большого риска развития послеоперационных осложнений и сомнительного лечебного эффекта.

Операции резекционного характера. В настоящее время применяется операция дермолипофасциоэктомия, разработанная Н.И. Краковским и Т.В. Савченко (1976) на основании операции ServeUe, заключающаяся в иссечении измененных участков кожи, подкожной клетчатки и фасции стопы при III стадии лимфедемы.

Наиболее радикальной операцией при лимфедеме III стадии заболевания следует считать операцию Charles (1982), заключающуюся в иссечении всей измененной кожи, подкожной клетчатки и фасции с последующей свободной кожной пластикой.

Оперативные вмешательства резекционного характера отличаются достаточно высокой степенью радикальности, но в то же время они связаны с развитием обезображивающих рубцов — в 25—30% случаев формируются келоидные рубцы. Часто встречаются такие осложнения, как лизис кожного лоскута, лимфорея, трофические язвы, гнойная хирургическая инфекция.

Высокая травматичность и частые осложнения значительно ограничивают показания к подобным операциям. Хирургические вмешательства резекционного характера показаны лишь при поздних стадиях заболевания при достоверной информации о полной безвозвратной утрате функции лимфатических сосудов.

Лимфовенозные анастомозы. В 1950 г. Н.И. Махов впервые применил для лечения лимфедемы прямой анастомоз между лимфатическими сосудами бедра и большой подкожной веной. Большая заслуга в широком клиническом распространении этих операций принадлежит А.В. Покровскому, B.C. Крылову, А.Г. Абалмасову, Т.В. Савченко.



Эффект операций, создающих лимфовенозные соустья, объясняется устранением блока лимфооттока за счет сброса лимфы дистальнее препятствия в венозную систему, а также укорочением пути оттока лимфы. Существуют два вида шунтирующих операций: сосудистые лимфовенозные анастомозы (ЛВА) и лимфонодовенозные анастомозы (ЛНВА).

Функционально более выгодной представляется методика И.Д. Кирпатовского и соавт. (1976), по которой сохраняются афферентные и эфферентные лимфатические сосуды, формируются анастомозы «в бок» лимфатического узла, что позволяет сохранить сократительную активность капсулы лимфатического узла.

Наложение лимфовенозных анастомозов дает лишь временный эффект, что связано с функциональной неполноценностью лимфатических сосудов. Оценка состояния лимфатического русла при лимфедеме с точки зрения функциональной морфологии позволяет правильно определить показания к различным видам хирургического лечения и, в конечном счете, улучшить его результаты.





Рис. 1. Схема наложения лимфонодуловенозного анастомоза.

Показанием к применению лимфодренирующих операций при первичной и вторичной лимфедеме является наличие блока лимфооттока, признаки эндолимфатической гипертензии, такие нарушения строения лимфатического русла, как проксимальная гипоплазия.

Необходимое условие — хотя бы минимальная сохранность сократительной функции лимфатических сосудов (лимфедема в стадии компенсации или субкомпенсации). Следует отметить, что одним из наиболее частых показаний к хирургическому лечению служит блок оттока лимфы на уровне пахового узла. При этом наиболее эффективной является операция наложение ЛНВА (рис. 12).

После этих малотравматичных операций большинство больных отмечают уменьшение отека, чувства тяжести в конечности, прекращаются рецидивы рожистого воспаления. Эффективность операции во многом определяется правильным установлением показаний к ней. Однако определенное значение имеют и особенности ведения пациентов в пред- и послеоперационном периодах, а также техника самих вмешательств.

Используются различные виды соустий — «конец в конец», «конец в бок», инвагинационным способом или отдельными швами (нить 10/0). Накладывается максимально возможное количество анастомозов, после операции проводится комплекс мероприятий, обеспечивающих их хорошее функционирование.

После наложения ЛВА падает градиент давления, существовавший между лимфатическими сосудами и венами, в связи с чем повышается роль собственной сократительной активности лимфангионов.

Лечебная тактика

Схематично, терапию лимфедемы на разных стадиях заболевания можно представить в следующем виде:

• I стадия (компенсации). Применяются мероприятия, направленные на стимуляцию моторики лимфангионов: лечебная гимнастика, массаж, электрофорез с хлористым калием, электростимуляция лимфатических сосудов, троксевазин, солкосерил, диазолин, детралекс, флебодиа 600, антистакс.

• II стадия (субкомпенсации). Используют меры, направленные на стимуляцию моторики в функционально сохранных сосудах: лечебная гимнастика, массаж, электрофорез с хлористым калием, электростимуляция лимфатических сосудов, троксевазин, солкосерил, диазолин, детралекс и на улучшение пассивного транспорта лимфы: компрессионные методы, УФО аутокрови, системная энзимотерапия.

• III стадия (декомпенсации). Проводят мероприятия, направленные на усиление пассивного транспорта лимфы: компрессионные методы, УФО аутокрови, системная энзимотерапия, а также антигистаминные препараты, детралекс, симптоматическая терапия.

Несмотря на появление новых, зачастую сложных, трудоемких и дорогостоящих методов лечения, к сожалению, приходится констатировать, что за последнее десятилетие существенного прогресса в лечении больных лимфедемой, не произошло.

Лимфедема нижних конечностей — хроническое заболевание, требующее, в силу особенностей патогенеза, осуществления постоянных консервативных мер профилактики дальнейших нарушений лимфотранспорта для сохранения или улучшения качества жизни.

Н.А. Бубнова, О.В. Фионик